別記様式(第3条関係)
介護保険紙おむつ購入費助成申請書
年　　月　　日　　
　　那珂川町長　様

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印(続柄：　　　　)　　
電話番号：　　　　　　　　　　　　　　	
フリガナ

被保険者氏名	　	保険者番号	　	0	9	4	1	1	0	
	(明・大・昭　　年　　月　　日生)									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
住所	　〒
　　　那珂川町
電話番号：　　　　　　　　　　	
購入月について、該当する項目に「○」をしてください。	要介護度	　要介護度　1・2・3・4・5
　※　要支援または、介護の認定のない方は対象になりません。	
	病院等への入院の有無	　無
　有：入院期間等(　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日)	
紙おむつ購入費助成の申請	初めて・以前に有り	他の介護サービスの利用	有・無	
紙おむつ使用の確認	　　　排泄感覚の有無	尿意　(　有・無　)	
		便意　(　有・無　)	
	　　紙おむつ(尿取りパットも含む)使用状況	常時・夜間や外出時などの必要時	
購入月	購入額	購入月	購入額	
年　　　月　　	円	年　　　月　　	円	
年　　　月　　	円	年　　　月　　	円	
年　　　月　　	円	年　　　月　　	円	
　　　申請月　　　　　年　　月　　分　～　　　　　年　　月　　分	
　「要介護」の認定を受けており「在宅」で紙おむつを使用しているため、上記のとおり領収証(書)を添えて紙おむつ購入費助成の申請をします。

　◎　給付金を裏面の口座に振り込んで下さい。
　　　2回目以降、初回の振り込み先と同じ場合には、記入する必要はありません。	
　　　　「裏面に口座振込依頼欄がありますので、忘れずに記入してください」

　※　口座振込依頼欄は、通帳を確認のうえ記入して下さい。
　※　2回目以降の申請の場合は記入の必要はありません。2回目以降は初回に指定頂いた口座に振込みます。
口座振込依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合
農協	本店
支店
支所
出張所	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ
口座名義人	　	
		　	

　※　注意：口座名義人が申請者と異なる場合は、下記委任状欄に必要事項を記入して下さい。
　※　2回目以降の申請の場合は委任状の記入・押印は必要はありません。
委任状
　那珂川町長　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　

　私は、紙おむつ購入費助成の受領を下記の者に委任します。

受任者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　(続柄：　　　　　　　　)　　	

　　　　　◎　申請の記載にあたって
1　「紙おむつ購入費助成の申請」欄は、今回の申請が「初めて」か「以前にあり」か、どちらかに○をつけてください。
2　「他の介護サービスの利用」欄は、紙おむつ購入費助成以外の介護サービス(訪問介護や通所介護など)を受けているかどうか、どちらかに○をつけてください。
3　「紙おむつ使用確認」欄は、それぞれ該当するほうに○をつけてください。
4　「各月の購入額」欄は、1カ月分の合計金額を記入してください。
5　領収書は、毎月必ず添付してください。領収書には「被保険者の氏名」「大人用紙おむつ等の但し書き」の記載が必要です。
6　紙おむつを購入した日(領収書の日付の日)が、病院・施設に入院・入所中(外泊を含む)であった場合は、紙おむつ購入費を助成できませんのでご注意ください。
7　要支援及び介護の認定のない方は、紙おむつ購入費の助成申請はできませんのでご注意ください。