様式第33号(第23条関係)
介護保険負担限度額認定申請書

フリガナ	　	保険者番号	　	０	９	４	１	１	０	
被保険者氏名	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	明治・大正・昭和　　　　年　　月　　日生	性別	男・女	
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
介護保険施設の所在地及び名称　　(※1)	〒

電話番号　　　　　　　　	
入所する居室の種別　　(※2)	1　ユニット型個室
2　ユニット型準個室
3　従来型個室(特養等)	4　従来型個室(老健・療養型)
5　多床室	
入所(院)年月日　(※1)	年　　月　　日	　	
負担限度額申請事由	1　市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額の合計額が年額80万円以下のもの等
2　市町村民税世帯非課税者であって、1に該当する以外のもの
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　那珂川町長　　　　様
　上記のとおり食費・居住費に係る負担限度額認定の申請をします。

　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　住所
　申請者
　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　　電話番号
	
　※1　介護保険施設に入所(院)しない場合には、記入不要です。
　※2　介護保険施設の入所(院)する居室が決定していない場合は、記入不要です。
市(町村)記入欄
交付年月日	備考	
年　　月　　日	　	
適用年月日		
年　　月　　日
から		
有効期限		
年　　月　　日
まで