様式第1号(第3条関係)
放課後児童クラブ入所申込書
　那珂川町長　　　　様
年　　月　　日　
住所　那珂川町　　　　　　　
申請者(保護者)　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　自宅　　　　　　　　　　　　
保護者の勤務先　　　　　　　
　次のとおり児童クラブへの入所を申請します。なお、クラブ中のけがや事故等に関しては、ご迷惑をおかけしません。
施設名	　	
児童	ふりがな
氏名	　	男女	学校名等	那珂川町立　　　小学校
　　　　　　学年	
	年　　月　　日生	保育に欠ける時間	時　　分～　　時　　分	
対象児童以外の家族の状況	区分	氏名	年齢	性別	対象児童との続柄	勤務先又は職業(学生の場合は学校名、学年)	平日の勤務時間(学生の場合は登下校時間)	
	1	　	　	男女	　	　	午前　　時　　分から
午後　　時　　分まで	
	2	　	　	男女	　	　	午前　　時　　分から
午後　　時　　分まで	
	3	　	　	男女	　	　	午前　　時　　分から
午後　　時　　分まで	
	4	　	　	男女	　	　	午前　　時　　分から
午後　　時　　分まで	
	5	　	　	男女	　	　	午前　　時　　分から
午後　　時　　分まで	
学童保育の理由	◎保護者の状況について、該当するものを○印で囲んで下さい。	※学校長の意見	
	1　就労済
(就労証明添付)	ア　常勤　　イ　パート
ウ　その他		
	2　就労予定	ア　常勤　　イ　パート
ウ　その他		
	3　保護者(父母)が不在
4　保護者(父母)の疾病
　　その他(　　　　　　　)		
		※要保護・準用保護	
注　就労証明書を添付してください。
　　※印の欄は記入しないでください。