様式第33号(第23条関係)
介護保険負担限度額認定申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
那珂川町長　　様
　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
フリガナ	　	被保険者番号	　				　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　　　　　　　　　　　　　印												
		個人番号													
生年月日		性　　別		
住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先	
入所（院)した介護保険施設の所在地及び名称(※)	〒

　　　　　　　　　 連絡先	
入所(院)年月日　(※1)	　　　　　　 年 　　月 　　日	（※）介護保険施設に入所（院）していない場合及びショートステイを利用している場合は、記入不要です。	
	
配偶者の有無	有　　・　　無	左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記載不要です。	
配偶者に関する事項	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	住所	〒

連絡先　　　　　　　　　	
	本年1月1日現在の住所
（現住所と異なる場合）	〒	
	課税状況	　市町村民税　　　　　　課税　　　・　　非課税	
	
収入等に関
する申告	□	生活保護受給者／市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者	
	□	市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と合計所得金額の合計額が年額80万円以下です。	
	□	市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と合計所得金額の合計額が年額80万円を超えます。	
預貯金等に関
する申告	□	
（　　　 　　　）※

預貯金、有価証券等の金額の合計が1000万円（夫婦は2000万円）以下です。※預貯金、有価証券にかかる通帳の写しは別添のとおり	
	預貯金額	円	有価証券
(評価概算額)	円	その他
(現金・負債を含む)	円	
※内容を記入して下さい
申請者が被保険者本人の場合には、下記について記載は不要です。
申請者氏名	連絡先（自宅・勤務先）	
申請者住所
	本人との関係	
注意事項
（１）この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
（２）預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数所有している場合は、そのすべてを記入してください。
（３）書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
（４）虚偽の申請により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第２２条第１項の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。
様式第33号の2(第23条関係)

同　　意　　書

　那珂川町長　様

　介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
　また、貴市（町村）長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。

　　　　　年　　　月　　　日

　　　　〈 本 人 〉
　　　　　　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　〈配偶者〉
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印