別記様式(第4条関係)
予防接種費助成申請書兼請求書
予防接種を受けた者	住所	那珂川町　　　　　	
	（フリガナ）
氏名		
	生年月日	　　年　　　月　　　日生	
	電話番号		
予防接種を受けた日	　　　　年　　　　月　　　　日	
予防接種の種類	四種混合　・　三種混合　・　二種混合
麻しん風しん　・　日本脳炎　・　ＢＣＧ　・　ポリオ　
ヒブ　・　小児用肺炎球菌　・　水痘　・　子宮頚がん 
インフルエンザ　・　高齢者用肺炎球菌　・　Ｂ型肝炎
（接種をうけたものに○をつける）	
医療機関及び医師		
予防接種に要した金額	　　　　　　　　　　　円	
振込金融機関名	(      　　        )    銀行・農協・信組           支店	
（ふりがな）		
口座名義	　　　　　　　　　　　　　　　　
（被接種者・児にあっては保護者）	
口座種別	普通　　　　　当座	
口座番号		
◎　予防接種予診票・領収書・母子手帳のコピーを添付して下さい。
◎　接種後６０日以内に健康福祉課・子育て支援課まで提出してください。
上記のとおり予防接種を受けたので、助成金を支給されたく請求いたします。
        　　     年     月     日
那珂川町長　　  様
                               被接種者・保護者名                        ㊞
　　　　　　　　　　（町記入）
助成決定額	             　　     円