○那珂川町緊急対応ショートステイ事業実施要綱
平成17年10月1日
告示第16号
(目的)
第1条　この告示は、家族介護者に不測の事態が生じたときに、一人では在宅生活の困難な要介護者及び要支援者等が緊急にショートステイを利用できるように対応することにより、その福祉の向上を図ることを目的とする。
(実施主体)
第2条　那珂川町緊急対応ショートステイ事業(以下「事業」という。)の実施主体は、町とし、対象者の決定等を除き、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)に基づく短期入所生活介護の指定を受けた特別養護老人ホーム等(以下「実施施設」という。)に委託して実施するものとする。
(対象者)
第3条　この事業の対象者は、町に住所を有し、次に掲げるもののうちいずれかに該当する者とする。
(1)　介護保険の給付を受け、かつ、法第43条第2項に定める居宅介護サービス費区分支給限度基準額を超えた者
(2)　介護保険の給付を受け、かつ、法第55条第2項に定める居宅支援サービス費区分支給限度基準額を超えた者
(3)　その他特に町長が必要と認める者
(利用の要件)
第4条　前条の規定による対象者が、介護者の疾病、事故、出産、冠婚葬祭、災害、出張、転勤、看護、学校等の公的行事への参加等の社会的理由により家庭で介護できない場合に、実施施設への利用を認めるものとする。
(利用の期間)
第5条　この事業による利用の期間は、原則として6箇月間に7日以内とする。ただし、町長が地域ケア会議等の意見により、利用期間の延長が真にやむを得ないと認めた場合には、必要最小限の範囲で延長することができるものとする。
(申請手続)
第6条　この事業の適用を受けようとするときは、介護者等が緊急対応ショートステイ申請書(様式第1号)を町長に提出するものとする。
(利用の決定)
第7条　町長は、前条の規定による申請書を受理したときは、その必要の要否を審査、決定し、緊急対応ショートステイ利用決定通知書(様式第2号)により申請者に通知するものとする。
2　町長は、審査の結果、緊急対応ショートステイ事業の利用を適当と認めたときは、緊急対応ショートステイ利用依頼書(様式第3号)により実施施設の長に通知するものとする。
(利用料)
第8条　この事業に係る利用料は、法第41条第4項及び第53条第2項に定める指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準により、実施施設と協議の上町長が別に定めるものとする。
2　利用料については、実施施設の長がこれを徴収する。
(その他)
第9条　この告示に定めるもののほか、必要な事項は、町長が別に定めるものとする。
附　則
(施行期日)
1　この告示は、平成17年10月1日から施行する。
(経過措置)
2　この告示の施行の日の前日までに、合併前の馬頭町緊急対応ショートステイ事業実施要綱又は小川町緊急対応ショートステイ事業実施要綱(平成12年小川町告示第47号)の規定によりなされた手続その他の行為は、それぞれこの告示の相当規定によりなされたものとみなす。

様式第1号(第6条関係)

緊急対応ショートステイ申請書

年　　月　　日　

　那珂川町長　　　　様

申請者住所　那珂川町　　　　　　　

(介護者)　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

利用者との続柄　　　　　　　

　下記の事由により、那珂川町緊急対応ショートステイ事業実施要綱に基づく利用を受けたいので申請します。

利用者氏名

　

男・女

生年月日

年齢

年　　月　　日

(　　　歳)

ショートステイの理由等

介護者が介護できない理由等

希望する利用期間

年　　月　　日から　　　　年　　月　　日　　日間

入所中の連絡先

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　電話(　　　)

要介護認定の結果等

要介護状態区分　　1　　2　　3　　4　　5　　要支援

有効期間　　　　　　　年　　月　　日〜　　　　　年　　月　　日

参考事項

　

(注)　認知症老人の場合は、認知症の程度、問題行動等について参考事項欄にできるだけ詳細に記入すること。

様式第2号(第7条関係)

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

那珂川町長　　　　印　

緊急対応ショートステイ利用決定通知書

　　　　　年　　月　　日付で申請のあった緊急対応ショートステイの利用については、下記のとおり決定したので通知します。

利用者氏名

　

施設名

　

所在地

　

利用期間

年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　日間

利用料

円(施設に納付してください。)

備考

　

様式第3号(第7条関係)

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　施設長　様

那珂川町長　　　　印　

緊急対応ショートステイ利用依頼書

　那珂川町緊急対応ショートステイ事業実施要綱に基づき、下記の者のショートステイ利用を依頼します。

利用者

住所

　

男・女

生年月日

年齢

年　　月　　日

(　　歳)　

氏名

　

介護者

住所

電話　　　(　　　)　　　

氏名

(利用者との続柄)　　　　　

ショートステイ利用の理由

　

利用期間

年　　月　　日〜　　　　年　　月　　日　　日間

世帯の状況

1　生活保護受給中　　　2　その他

要介護認定の結果等

要介護状態区分　　1　　2　　3　　4　　5　　要支援

有効期間　　　　　　　年　　月　　日〜　　　　　年　　月　　日

備考