○那珂川町介護保険規則
平成17年10月1日
規則第82号
第1章　総則
(趣旨)
第1条　町が行う介護保険については、介護保険法(平成9年法律第123号。以下、「法」という。)、介護保険法施行法(平成9年法律第124号。以下、「施行法」という。)、介護保険法施行令(平成10年政令第412号。以下、「令」という。)、介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号。以下、「省令」という。)及び那珂川町介護保険条例(平成17年那珂川町条例第112号。以下、「条例」という。)に定めがあるもののほか、この規則の定めるところによる。
第2章　被保険者の資格管理
(被保険者の届出)
第2条　第1号被保険者又は第1号被保険者の属する世帯の世帯主は、第1号被保険者の資格の取得又は喪失の届出をしようとする場合は、介護保険資格取得・異動・喪失届(様式第1号)にその事実が確認できる書類を添えて、町長に届け出なければならない。
2　被保険者が、特例被保険者(法第13条第1項本文に規定する者又は同条第2項各号に掲げる者をいう。以下「特例被保険者」という。)に該当するに至ったとき又は特例被保険者に該当しなくなったときは、介護保険住所地特例適用・変更・終了届(様式第2号)にその事実が確認できる書類を添えて、町長に届け出なければならない。
3　被保険者が、施行法第11条第1項の規定に該当しなくなったときは、介護保険資格取得・異動・喪失届(様式第1号)にその事実が確認できる書類を添えて、町長に届け出なければならない。
(被保険者証の交付)
第3条　被保険者証を交付したときは、被保険者台帳の該当欄に記載するものとする。
2　省令第26条第2項の規定により第2号被保険者から介護保険被保険者証交付申請書(様式第3号)が提出されたときは、必要事項を調査確認の上、被保険者証を交付するものとする。
(被保険者証の更新)
第4条　被保険者に交付した被保険者証は、要介護認定を受けたときに更新する。
(平18規則4・一部改正)
(被保険者証の再交付)
第5条　省令第27条第1項の規定により介護保険被保険者証等再交付申請書(様式第4号)が提出されたときは、必要事項を確認の上、被保険者証を交付するものとする。
2　被保険者は、被保険者証を破り、又は汚した場合は、前項の申請書に当該破損等の被保険者証を添えるものとし、再交付後に失った被保険者証を発見した場合は、直ちに当該被保険者証を返還しなければならない。
第3章　介護保険料
(保険料の額の通知)
第6条　条例第5条の規定による普通徴収の額の通知は、納入通知書(介護保険料額決定通知書)兼特別徴収開始通知書(様式第5号)によるものとする。
2　法第136条に規定する特別徴収額の通知等は、納入通知書(介護保険料額決定通知書)兼特別徴収開始通知書(様式第5号)によるものとする。
3　法第138条に規定する特別徴収対象被保険者への通知は、納入通知書(介護保険料額変更通知書)(様式第6号)によるものとする。
4　法第139条第2項及び第3項に規定する過誤納額を還付すべき場合等においては、介護保険料還付(充当)通知書(様式第7号)により当該第1号被保険者に通知するものとする。
5　省令第158条第3項に規定する特別徴収対象被保険者への通知は、納入通知書(介護保険料額変更通知書)(様式第6号)によるものとする。
(保険料の督促)
第7条　保険料を滞納している第1号被保険者に対して行う督促は、督促状(様式第8号)によるものとする。
(保険料の徴収猶予)
第8条　条例第8条第1項各号に掲げる事由による介護保険料の徴収猶予は、次に定めるものとする。
(1)　条例第8条第1項第1号のとき　住宅、家財又はその他の財産に受けた損害金額(保険金、損害賠償金又はこれらに類するものにより補てんされるべき金額を除く。)が、前年中の地方税法(昭和25年法律第226号)第292条第1項第13号に規定する合計所得金額の10分の3以上の金額であり、地方税法第292条第1項第13号に規定する前年中の合計所得金額が1,000万円以下のものとする。
(2)　条例第8条第1項第2号のとき　その者の本年中の所得等(退職金又は退職金に準じるもの、雇用保険の失業給付金など非課税所得を含む。)が、前年の所得(退職、山林、譲渡及び一時所得を除き、非課税所得を含む。)の10分の7以下に減少が見込まれ、保険料の納付が困難と認められる者。ただし、地方税法第292条第1項第13号に規定する前年中の合計所得金額が1,000万円以下の者とする。
(3)　条例第8条第1項第3号のとき　その者の本年中の所得等(退職金又は退職金に準じるもの、雇用保険の失業給付金など非課税所得を含む。)が、前年の所得(退職、山林、譲渡及び一時所得を除き、非課税所得を含む。)の10分の7以下に減少が見込まれ、保険料の納付が困難と認められる者。ただし、地方税法第292条第1項第13号に規定する前年中の合計所得金額が1,000万円以下の者とする。
(4)　条例第8条第1項第4号のとき　その者の本年中の所得等(退職金又は退職金に準じるもの、雇用保険の失業給付金など非課税所得を含む。)が、前年の所得(退職、山林、譲渡及び一時所得を除き、非課税所得を含む。)の10分の7以下に減少が見込まれ、保険料の納付が困難と認められる者。ただし、地方税法第292条第1項第13号に規定する前年中の合計所得金額が1,000万円以下の者とする。
2　保険料の徴収を猶予する期間は、徴収の猶予を受けようとする保険料に係る納期限から1年以内の期間とする。
3　前項に規定した期間内に、その猶予した金額を納入することがやむを得ない事由があると認められるときはその期間を延長することができる。ただし、その期間はすでに猶予した期間を含め2年を超えることができない。
4　第2項及び第3項の規定により保険料の徴収を猶予した期間においては、その猶予した保険料に係る延滞金は徴収しない。
5　条例第8条第2項の規定により、保険料の徴収猶予を受けようとする者は、介護保険料減免・徴収猶予申請書(様式第9号)を町長に提出しなければならない。
6　前項の申請書の提出があった場合は、速やかに徴収猶予の可否を決定し、介護保険料徴収猶予決定通知書(様式第10号)により当該申請者に通知しなければならない。
(保険料の徴収猶予の取消し)
第9条　前条の保険料の徴収猶予を受けた者が、その後において徴収猶予を決定した理由が消滅した場合は、徴収猶予を取り消すものとする。
2　前項の規定により徴収猶予を取り消した場合は、介護保険料徴収猶予取消通知書(様式第11号)により当該申請者に通知するものとする。
(保険料の減免)
第10条　条例第9条第1項各号に掲げる事由による介護保険料の減免は、次に定めるものとする。
(1)　条例第9条第1項第1号のとき　住宅、家財又はその他の財産に受けた損害金額(保険金、損害賠償金又はその他これらに類するものにより補てんされるべき金額を除く。)が、前年中の地方税法第292条第1項第13号に規定する合計所得金額の10分の3以上の金額であり、前年中の合計所得金額が1,000万円以下の者に関しては事実の発生月より月割りをもって免除する。
(2)　条例第9条第1項第2号のとき　その者の本年中の所得等(退職金又は退職金に準じるもの、雇用保険の失業給付金など非課税所得を含む。)が前年の所得(退職金、山林、譲渡及び一時所得を除き、非課税所得を含む。)の10分の7以下に減少が見込まれ、保険料の納付が困難と認められる者については、事実の発生以後に到来する納期分の保険料を免除する。ただし、地方税法第292条第1項第13号に規定する前年中の合計所得金額が1,000万円以下の者とする。
(3)　条例第9条第1項第3号のとき　その者の本年中の所得等(退職金又は退職金に準じるもの、雇用保険の失業給付金など非課税所得を含む。)が前年の所得(退職金、山林、譲渡及び一時所得を除き、非課税所得を含む。)の10分の7以下に減少が見込まれ、保険料の納付が困難と認められる者については、事実の発生以後に到来する納期分の保険料を免除する。ただし、地方税法第292条第1項第13号に規定する前年中の合計所得金額が1,000万円以下の者とする。
(4)　条例第9条第1項第4号のとき　その者の本年中の所得等(退職金又は退職金に準じるもの、雇用保険の失業給付金など非課税所得を含む。)が前年の所得(退職金、山林、譲渡及び一時所得を除き、非課税所得を含む。)の10分の7以下に減少が見込まれ、保険料の納付が困難と認められる者については、事実の発生以後に到来する納期分の保険料を免除する。ただし、地方税法第292条第1項第13号に規定する前年中の合計所得金額が1,000万円以下の者とする。
(5)　条例第9条第1項第5号のとき　次のアからオに掲げるすべての要件に該当する第1号被保険者とする。
ア　当該第1号被保険者及びその属する世帯の全員について本年度の市町村民税が非課税(地方税法第295条に規定する非課税をいう。)である者
イ　当該第1号被保険者及びその属する世帯の全員について前年中の収入が1人世帯の場合は80万円以下とし、一人世帯を超える場合は、当該80万円に世帯員が一人増えるごとに40万円を加算した金額以下である者
ウ　当該保険料の減免を受けようとする年度分の市町村民税を課税されている者の扶養となっていない者
エ　資産を活用してもなお生活が困窮している者
オ　介護保険施設等の入所者でない者
カ　アからオまでに定めるもののほか、町長が特に認める者
(6)　前各号に掲げるもののほか、特別の事情のあるものについては、町長において適正に処理するものとする。
2　前項第1号の事由により保険料を減免する場合には、別表第1に掲げる区分に応じ、その割合をもって行うものとする。
3　第1項第2号、第3号、第4号の理由により保険料を減免する場合には、別表第2に掲げる区分に応じ減免するものとする。
4　第1項第5号の事由により保険料を減免する場合には、条例第2条第1項の区分に該当する当該第1号被保険者の保険料の額と当該第1号被保険者が同項第1号の区分に該当する者とみなして算定した保険料の額との差額を減額する。
5　条例第9条第2項に規定する規則で定める日は、次に掲げる日とする。
(1)　条例第9条第1項第1号から第4号までの規定により減免を受けようとする者は、普通徴収の方法により保険料を徴収されている者については納期限前7日までと、特別徴収の方法により保険料を徴収されている者については特別徴収対象年金給付に支払に係る月の前前月の15日までとする。
(2)　条例第9条第1項第5号の規定により減免を受けようとする者は、当該保険料の減免を受けようとする年度の末日とする。
6　条例第9条第2項の規定により、保険料の減免を受けようとする者は、介護保険料減免・徴収猶予申請書(様式第9号)を町長に提出しなければならない。
7　前項の申請書の提出があった場合は、速やかに減免の可否を決定し、介護保険料減免決定通知書(様式第12号)により当該申請者に通知するものとする。
(保険料の減免の取消し)
第11条　前条の保険料の減免を受けた者が、その後において減免を決定した理由が消滅した場合は、減免を取り消すものとする。
2　前項の規定により減免を取り消した場合は介護保険料減免取消通知書(様式第13号)により当該申請者に通知するものとする。
(保険料に関する申告書)
第12条　条例第10条の規定による保険料の申告は、介護保険所得状況等申告書(様式第14号)によるものとする。
(保険料の過誤納)
第13条　保険料の納付義務者に過誤納に係る保険料がある場合は、地方税の例によるものとする。
(保険料納付証明)
第14条　保険料の納付証明を受けようとする者は、介護保険料納付証明申請書(様式第15号)を町長に提出しなければならない。
2　前項の申請があったときは、介護保険料納付証明書(様式第16号)を交付するものとする。
第4章　要介護認定申請
(要介護認定等の申請)
第15条　被保険者のうち、要介護認定、要支援認定、要介護更新認定又は要支援更新認定(「要介護認定等」という。以下この条において同じ。)を受けようとする者は、介護保険要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書(様式第17号)に被保険者証(被保険者証未交付の第2号被保険者を除く。)を添えて、町長に申請しなければならない。
2　前項の申請があったとき、必要と認めた場合は、期間を限って、被保険者証と同等の効力を有する介護保険資格者証(様式第18号)を当該申請者に交付するものとする。
3　第1項の申請を行った者が、法第27条第6項のただし書(法第28条第4項、法第32条第2項、法第33条第4項において準用する場合を含む。)に該当すると認められるときは、介護保険診断命令書(様式第19号)により当該申請者に通知するものとする。
4　町長は、法第27条第14項のただし書の規定に該当すると認められる場合は、介護保険要介護認定・要支援認定等延期通知書(様式第20号)により当該申請者に通知するものとする。
5　町長は、第1項の申請により要介護認定等がなされた場合は、介護保険要介護認定・要支援認定等結果通知書(様式第21号)により当該申請者に通知するものとする。
6　町長は、第1項の申請を行った者が、法第27条第13項の規定に該当すると認められるときは、介護保険要介護認定・要支援認定等却下通知書(様式第22号)により当該申請者に通知するものとする。
(要介護状態区分の変更の申請等)
第16条　要介護被保険者のうち、法第29条第1項の規定により要介護状態区分の変更の認定の申請を行う者は、介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(様式第23号)に被保険者証を添えて、町長に申請しなければならない。
2　町長は、前項の申請があったとき、必要と認めた場合は、期間を限って、被保険者証と同等の効力を有する介護保険資格者証を当該申請者に交付するものとする。
3　第1項の申請を行った者が、法第29条第2項の規定により準用される法第27条第14項の規定に該当すると認められる場合は、介護保険要介護認定・要支援認定等延期通知書により当該申請者に通知するものとする。
4　第1項の申請により要介護状態区分の変更の認定がなされた場合は、介護保険要介護状態区分変更通知書(様式第24号)により当該申請者に通知するものとする。
5　第1項の申請により要介護状態区分の変更の認定に該当しない場合は、介護保険要介護認定・要支援認定等却下通知書(様式第22号)により当該申請者に通知するものとする。ただし、第1項の申請が現に受けている要介護認定有効期間の満了日の60日前から満了日までに行われた場合は、当該申請を要介護更新認定の申請とみなし、要介護更新認定を行う。
6　法第30条第1項に規定する要介護状態区分の変更を行うとき、法第30条第2項の規定により準用される法第27条第6項ただし書に該当すると認められる場合は、介護保険診断命令書(様式第19号)により当該要介護被保険者に通知するものとする。
7　要介護被保険者が、法第30条の規定によるその介護の必要の程度が低下したことにより要介護状態区分の変更の認定がなされた場合は、介護保険要介護状態区分変更通知書により当該要介護被保険者に通知するものとする。
(要介護認定及び要支援認定の取消し)
第17条　要介護被保険者等が法第31条第1項又は法第34条第1項に該当すると認められる場合は、介護保険要介護認定・要支援認定取消通知書(様式第25号)により当該要介護被保険者等に通知するものとする。
(介護給付等対象サービスの種類の指定の変更申請)
第18条　要介護被保険者等のうち、法第37条第2項の規定により居宅サービス又は施設サービスの種類の変更を受けようとする者は、介護保険サービスの種類指定変更申請書(様式第26号)に被保険者証を添えて、町長に申請するものとする。
2　法第37条第4項の規定により居宅サービス又は施設サービスの種類の変更をしようとするとき、施行規則第59条第3項の規定により準用される法第27条第6項に規定するただし書に該当すると認められる場合は、介護保険診断命令書(様式第19号)により当該要介護被保険者等に通知するものとする。
3　前項の申請により居宅サービス又は施設サービスの種類が変更された場合又は当該サービスの種類の変更が認められなかった場合は、介護保険サービスの種類指定結果通知書(様式第27号)により当該要介護被保険者等に通知するものとする。
(転出による介護保険受給資格証明書の交付)
第19条　要介護被保険者等が住民基本台帳法(昭和42年法律第81号)第24条の規定により転出の届出を行い、那珂川町に住所を有しなくなったと認めた場合(特例被保険者を除く。)は、要介護被保険者等であったことを証する介護保険受給資格証明書(様式第28号)を当該要介護被保険者等に交付するものとする。
(転入による介護保険受給資格証明書の取扱い)
第20条　法第36条により他の市町村による要介護認定又は要支援認定を受けている者が、住民基本台帳法第22条の規定により転入の届出を行い那珂川町の被保険者となった場合は、他の市町村の交付した介護保険受給資格証明書に記載されている事項に即し、要介護認定又は要支援認定を行うことができる。
(指定居宅介護支援の届出)
第21条　要介護被保険者等が指定居宅介護支援を受けることにつき届出を行う場合は、居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(様式第29号)に被保険者証を添えて、町長に届け出なければならない。
第5章　介護保険給付
(利用者負担額の減免)
第22条　法第50条及び法第60条の規定による利用者負担額の減免を受けようとする者は、介護保険利用者負担額減額・免除申請書(様式第30号)に被保険者証を添えて、町長に提出しなければならない。
2　前項の申請があった場合は、速やかに審査し、利用者負担額の減免の可否を決定し、介護保険負担限度額、利用者負担額減額・免除認定決定通知書(様式第31号)により当該申請者に通知するものとする。
3　前項の規定により利用者負担額を減免したときは、当該申請者に対し介護保険利用者負担額減額・免除認定証(様式第32号)を交付するものとする。
(平18規則4・一部改正)
(施設介護サービス費の支給)
第23条　要介護被保険者が、法第48条第2項に規定する居住費・食費の減額に係る認定を受けようとする場合は、介護保険負担限度額認定申請書(様式第33号)に被保険者証を添えて、町長に提出しなければならない。
2　前項の申請があった場合は、速やかに審査し、居住費・食費の減額等の可否を決定し、介護保険負担限度額、利用者負担額減額・免除認定決定通知書(様式第31号)により当該申請者に通知するものとする。
3　前項の規定により居住費・食費の減額等を承認した場合は、当該申請者に対し介護保険負担限度額認定証(様式第34号)を交付するものとする。
(平18規則4・一部改正)
(特定入所者介護サービス費の支給)
第24条　施行法第13条第4項第1号の規定により同条第3項に規定する施設介護サービス費(以下この条において単に「施設介護サービス費」という。)の利用者負担額の減免を受けようとする者は、介護保険利用者負担額減額・免除等申請書(要介護旧措置入所者)(様式第35号)に被保険者証を添えて、町長に申請しなければならない。
2　前項の申請書の提出があった場合は、速やかに審査し、施設介護サービス費の利用者負担額の減免の可否を決定し、介護保険特定負担限度額認定、利用者負担額減額・免除決定通知書(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する経過措置)(様式第36号)により当該申請者に通知するものとする。
3　前項の規定により利用者負担額の減免を承認した場合は、当該申請者に対し介護保険利用者負担額減額・免除等認定証(要介護旧措置入所者)(様式第37号)を交付するものとする。
(平18規則4・一部改正)
(要介護旧措置者の居住費・食費の支給)
第25条　要介護被保険者とみなされた旧措置入所者及び要介護被保険者である旧措置入所者が、居住費・食費の減額に係る認定を受けようとする場合は、介護保険特定負担限度額認定申請書(要介護旧措置入所者)(様式第38号)に被保険者証を添えて、町長に提出しなければならない。
2　前項の申請書の提出があった場合は、速やかに審査し、居住費・食費の減額の可否を決定し、介護保険特定負担限度額認定、利用者負担減額・免除決定通知書(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する経過措置)(様式第39号)により当該申請者に通知するものとする。
3　前項の規定により居住費・食費の減額を承認した場合は、当該申請者に対し介護保険特定負担限度額認定証(要介護旧措置入所者)(様式第40号)を交付するものとする。
(平18規則4・一部改正)
(利用者負担額減額・免除認定証等の提出)
第26条　前4条の規定により介護保険利用者負担額減額・免除認定証、介護保険負担限度額認定証、介護保険利用者負担額減額・免除等認定証(要介護旧措置入所者)(様式第37号)又は介護保険特定負担限度額認定証(要介護旧措置入所者)(様式第40号)(以下「利用者負担額減額・免除認定証等」という。)の交付を受けた者が居宅介護支援及び居宅サービス又は施設サービスを受けようとするときは、被保険者証に利用者負担額減額・免除認定証等を添えて、当該サービスを受けている居宅介護支援事業者及び居宅介護サービス事業者又は介護保険施設に提示しなければならない。
(平18規則4・一部改正)
(利用者負担額・免除認定証等の取消)
第27条　偽りその他不正行為により利用者負担限度額・免除認定証等の交付を受けた者がある場合は、当該利用者負担限度額・免除認定証等を返還させるものとする。
(平18規則4・一部改正)
(特例居宅介護サービス費等の支給)
第28条　法第42条第1項に規定する特例居宅介護サービス費、法第47条第1項に規定する特例居宅介護サービス計画費、法第49条第1項に規定する特例施設介護サービス費、法第54条第1項に規定する特例介護予防サービス費若しくは法第59条第1項に規定する特例介護予防サービス計画費又は法第66条第1項に規定する支払方法の変更の記載を受けた者であって、法第41条第1項に規定する居宅介護サービス費、法第46条第1項に規定する居宅介護サービス計画費、法第58条第1項に規定する介護予防サービス計画費若しくは法第48条第2項及び施行法第13条第4項に規定する施設介護サービス費(以下「指定施設サービス等」という。)の支給を受けようとする者は、介護保険特例居宅介護(支援)サービス費、特例居宅介護(支援)サービス計画費支給申請書(様式第41号)にサービスに要した費用に関する領収書その他必要書類を添えて町長に提出しなければならない。
2　前項の申請書の提出があった場合は、速やかに審査し、支給の可否を決定し、介護保険給付費支給(不支給)決定通知書(様式第42号)により当該申請者に通知するものとする。
3　前2項の規定による特例居宅介護サービス費等の支給額は、次表に定めるものとする。
特例居宅介護サービス費
厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額(その額が現に当該居宅サービス又はこれに相当するサービスに要した費用の額を超えるときは、当該現に居宅サービス又はこれに相当するサービスに要した費用の額)の100分の90
特例介護予防サービス費
特例指定施設サービス費
厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額(その額が現に当該施設サービスに要した費用の額を超えるときは、当該現に施設サービスに要した費用の額)の100分の90
地域密着型介護サービス費
厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額(その額が現に当該地域密着型介護サービス又はこれに相当するサービスに要した費用の額を超えるときは、これに相当するサービスに要した費用の額)の100分の90を基準に町が定める。
特例地域密着型介護サービス費
特例居宅介護サービス計画費
厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額
特例介護予防サービス計画費
(平18規則4・一部改正)
(介護予防福祉用具購入費等の支給)
第29条　法第44条第1項に規定する介護予防福祉用具購入費又は法第56条第1項に規定する居宅支援福祉用具購入費の支給を受けようとする者は、介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書(様式第43号)にサービスに要した費用の領収書その他必要な書類を添えて、町長に提出しなければならない。
2　前項の申請があった場合は、速やかに審査し、支給の可否を決定し、介護保険給付費支給(不支給)決定通知書(様式第42号)により当該申請者に通知するものとする。
(平18規則4・一部改正)
(介護予防住宅改修費等の支給)
第30条　法第45条第1項に規定する介護予防住宅改修費又は法第57条第1項に規定する居宅支援住宅改修費の支給を受けようとする者は、介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書(様式第44号)にサービスに要した費用の領収書その他必要な書類を添えて、町長に提出しなければならない。
2　前項の申請があった場合は、速やかに審査し、支給の可否を決定し、介護保険給付費支給(不支給)決定通知書(様式第42号)により当該申請者に通知するものとする。
(平18規則4・一部改正)
(高額介護サービス費等の支給)
第31条　法第51条第1項に規定する高額介護サービス費又は法第61条に規定する高額介護予防サービス費(以下「高額介護サービス費等」という。)の支給を受けようとする者は、介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(様式第45号)に当該高額介護サービス費等に係るサービスに要した費用の領収書を添付して、町長に提出しなければならない。
2　前項の申請があった場合は、速やかに審査し、支給の可否を決定し、介護保険給付費支給(不支給)決定通知書(様式第42号)により当該申請者に通知するものとする。
(平18規則4・一部改正)
(高額医療合算介護サービス費等の支給)
第31条の2　法第51条の2の規定による高額医療合算介護サービス費又は法第61条の2の規定による高額医療合算介護予防サービス費(以下「高額医療合算介護(介護予防)サービス費」という。)の支給を受けようとする者は、高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(様式第45号の2)を町長に提出しなければならない。
2　前項の申請があった場合は、速やかに審査し、申請者に対して那珂川町介護保険自己負担額証明書(様式第45号の3)を交付する。
3　町長は、医療保険者等から高額医療合算介護サービス費等の支給額の通知があったときは、速やかに審査し、高額介護合算療養費支給(不支給)決定通知書(様式第45号の4)により当該申請者に通知するものとする。
(平21規則25・追加)
(施設介護サービス費及び特定入所者介護サービス費の差額支給)
第32条　第23条第1項に規定する施設介護サービス費及び第25条第1項に規定する要介護旧措置者の居住費・食費等(以下「特定入所者介護サービス費等」という。)の申請をしたならば特定入所者介護サービス費等の減額認定を受けられる者又は介護保険標準負担額減額・免除認定証等を提出できなかった者が減額前の特定入所者介護サービス費等を介護保険施設に支払った後、減額後の特定入所者介護サービス費等との差額の支給を受けようとするときは、介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書(様式第46号)に介護保険負担限度額認定証(様式第34号)若しくは介護保険特定負担限度額認定証(要介護旧措置入所者)(様式第40号)、介護保険施設入所期間を確認できる書類、現に支払った費用を証明する書類を添えて、町長に提出しなければならない。
2　前項の申請があった場合は、速やかに審査し、差額支給の可否を決定し、介護保険給付費支給(不支給)決定通知書(様式第42号)により当該申請者に通知するものとする。
3　前項の負担限度額又は特定負担限度額の差額の支給を決定したときは、速やかに差額を支給しなければならない。
(平18規則4・一部改正)
(第三者行為の届出)
第33条　要介護被保険者等は、要介護認定又は要支援認定がなされた要因が第三者の行為による場合は、速やかにその旨を町長に届け出なければならない。
(不正利得の徴収等)
第34条　法第22条により、偽りその他不正行為によって不正利得を受けた者に対し、法第22条に定める範囲内で町長が定める額の返納を求めることができる。
第6章　介護保険給付の制限
(保険料滞納額に係る支払方法の変更)
第35条　法第66条第1項に規定する支払方法の変更の記載を行おうとする場合は介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書(様式第47号)により弁明の機会を付与し、当該予告通知書によっても滞納が解消されない場合、弁明書の提出がない場合又は提出された弁明書について相当な理由が認められない場合には、保険給付の支払方法の変更を決定し、介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)通知書(様式第48号)により当該要介護被保険者等に通知するものとする。
2　前項の介護保険給付の支払方法の変更を決定した場合は、当該要介護被保険者に被保険者証の提出を求め、当該被保険者証に支払方法を変更する旨を記載するものとする。
3　前項の規定により支払方法変更の記載を受けた要介護被保険者等が、施行規則第102条の規定に該当する場合は、介護保険支払方法変更(償還払い)終了申請書(様式第49号)に被保険者証を添えて、町長に提出しなければならない。
4　前項の申請があった場合は、速やかに審査し、必要と認めた場合は、支払方法変更の記載を消除するとともに、当該要介護被保険者等に、当該被保険者証を返付するものとする。
(保険給付の支払の一時差止め等)
第36条　第1号被保険者である要介護被保険者等が法第67条第1項及び第2項の規定に該当すると認め、保険給付の一時差止めを行うことと決定した場合は、介護保険給付の支払一時差止通知書(様式第50号)により当該要介護被保険者等に通知するものとする。
2　法第67条第3項に規定する一時差止めに係る保険給付の額から滞納保険料を控除することと決定した場合は、介護保険滞納保険料控除通知書(様式第51号)により当該要介護被保険者等に通知するものとする。
(医療保険各法の規定による保険料等に未納がある者に対する保険給付の一時差止)
第37条　法第68条第1項に規定する保険給付の差止めの記載に該当し、医療保険者から介護保険給付の支払一時差止等措置の依頼があった場合は、介護保険給付の支払一時差止等処分通知書(様式第52号)により当該要介護被保険者等に通知するものとする。
2　保険給付の差止めの記載を行った場合は、当該要介護被保険者等に被保険者証の提出を求め、当該被保険者証に保険給付差止めの記載をするものとする。
3　前項の規定による支払方法の変更の記載を受けた要介護被保険者等が、施行規則第108条の規定に該当すると認められた場合で、医療保険者から介護保険給付の支払一時差止等措置終了の依頼があった場合は、保険給付の差止めの記載を消除するものとする。
(保険料を徴収する権利が消滅した場合の保険給付の特例)
第38条　要介護被保険者等が法第69条第1項に規定する給付額減額等の記載に該当すると認められる場合は、令第33条及び第34条により給付額減額期間を算定し、介護保険給付額減額通知書(様式第53号)により当該要介護被保険者等に通知するものとする。
2　前項の給付額減額等に該当すると認めた場合は、当該要介護被保険者に被保険者証の提出を求め、当該被保険者証に給付額減額変更の記載をするものとする。
3　前項に規定する要介護被保険者等から法第69条第1項ただし書きに該当するものとして介護保険給付額減額免除申請書(様式第54号)の提出があった場合は、町長は速やかに審査し、必要と認めた場合は給付額減額等の記載を消除するとともに当該要介護被保険者等に当該被保険者証を返付するものとする。
第7章　地域支援事業等
(平18規則4・追加)
(地域支援事業)
第39条　町は、被保険者が要介護状態となることを予防するとともに、要介護状態となった場合においても、可能な限り、地域において自立した日常生活を営むことができるよう支援するために、地域支援事業として、法第115条の38第1項各号に規定する事業を行う。
2　町は、法第115条の38第2項に規定する事業のうち地域支援事業として必要な事業を行う。
3　前各項に定めるもののほか、地域支援事業に関して必要な事項は、別に定める。
(平18規則4・追加)
(地域包括支援センター)
第40条　地域包括支援センターは、前条第1項から第2項までに掲げる事業(以下「包括的支援事業」という。)その他厚生労働省令で定める事業を実施し、地域住民の心身の健康の保持及び生活の安定のために必要な援助を行うことにより、その保健医療の向上及び福祉の増進を包括的に支援することを目的とする施設とする。
2　町は、地域包括支援センターを設置することができる。
3　前各項に定めるもののほか、地域包括支援センターに関して必要な事項は、別に定める。
(平18規則4・追加)
(実施の委託)
第41条　町は、法第115条の38第1項第1号及び第2項各号に掲げる事業の全部又は一部について、老人福祉法第20条の7の2第1項に規定する老人介護支援センターの設置者その他、町が認める者に対し、その実施を委託することができる。
(平18規則4・追加)
(保健福祉事業)
第42条　町は、地域支援事業のほか、要介護被保険者を現に介護する者の支援のために必要な事業、被保険者が要介護状態となることを予防するために必要な事業、指定居宅サービス及び指定居宅介護支援の事業並びに介護保険施設の運営その他の保険給付のために必要な事業を行うことができる。
2　前項に定めるもののほか、保険福祉事業に関して必要な事項は、別に定める。
(平18規則4・追加)
附　則
(施行期日)
1　この規則は、平成17年10月1日から施行する。
(経過措置)
2　この規則の施行の日の前日までに、合併前の馬頭町介護保険規則(平成12年馬頭町規則第10号)又は小川町介護保険条例施行規則(平成12年小川町規則第11号)の規定によりなされた処分、手続その他の行為は、それぞれこの規則の相当規定によりなされたものとみなす。
附　則(平成18年3月27日規則第4号)
(施行期日)
1　この規則は、平成18年4月1日から施行する。
附　則(平成21年3月2日規則第2号)
この規則は、公布の日から施行する。
附　則(平成21年8月1日規則第25号)
この規則は、公布の日から施行する。

別表第1(第10条関係)
(平18規則4・全改)
保険料所得段階＼損害の程度
10分の3以上10分の5未満
10分の5以上
減免割合
第1段階
(生活保護者を除く)
全額
第2段階
第3段階
第4段階
10分の5
(生計を主として維持する者の合計所得金額が1,000万円以下の場合に限る。)
全額
(生計を主として維持する者の合計所得金額が1,000万円以下の場合に限る。)
第5段階
第6段階
第7段階

別表第2(第10条関係)
(平18規則4・全改)
保険料所得段階＼収入減の程度
10分の3以上10分の5未満
10分の5以上10分の7未満
10分の7以上10分の10未満
10分の10
減免割合
第1段階
(生活保護者
を除く)
10分の3
10分の5
10分の7
全額
第2段階
10分の2
10分の5
10分の7
全額
第3段階
10分の2
10分の5
10分の7
全額
第4段階
10分の1
10分の3
10分の5
10分の7
減少した合計所得が250万円未満で世帯全員の合計所得金額が250万円未満の者に限る。
第5段階
0
10分の2
10分の3
10分の5
第6段階
0
10分の1
10分の3
10分の5
第7段階

様式第1号(第2条関係)

介護保険資格取得・異動・喪失届

　那珂川町長　様

　次のとおり届け出ます。

届出人氏名

　

本人との関係

　

　

資格異動年月日

　

届出人住所

〒

電話番号　　　　　　

取得・異動・喪失

年　　月　　日

届出日

年　　月　　日

異動日

年　　月　　日

　

届出事由

　

取得事由

喪失事由

異動事由

新住所

〒

市外転入

職権復活

65歳到達

適用除外非該当

その他取得

市外転出

職権喪失

死亡

適用除外該当

その他喪失

氏名変更

住所変更

世帯変更

　

旧住所

〒

　

　

本年1月1日住所

　

氏名

生年月日

性別

続柄

被保険者番号

要介護認定の有無

介護保険施設入所の有無

備考

フリガナ

　

　

男・女

世帯主

　

有・無

有・無

　

　

　

フリガナ

　

　

男・女

　

　

有・無

有・無

　

　

　

フリガナ

　

　

男・女

　

　

有・無

有・無

　

　

　

フリガナ

　

　

男・女

　

　

有・無

有・無

　

　

　

フリガナ

　

　

男・女

　

　

有・無

有・無

　

　

　

フリガナ

　

　

男・女

　

　

有・無

有・無

　

　

　

様式第2号(第2条関係)

介護保険住所地特例適用・変更・終了届

　那珂川町長　　　　様

　次のとおり住所地特例(適用・変更・終了)について届け出ます。

＊上記(適用・変更・終了)より該当するものに丸をつける　　　

在宅→施設：適用　施設→施設：変更　施設→在宅：終了　　

　

申請年月日

年　　月　　日

　

　

届出人氏名

　

本人との関係

　

届出人住所

〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　＊届出者が被保険者本人の場合、届出者住所・電話番号は記載不要　

　

被保険者

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

フリガナ

　

　

氏名

　

生年月日

年　　月　　日

　

性別

男・女

　

　

世帯主

氏名

　

世帯主との続柄

　

　

生年月日

年　　月　　日

　

性別

男・女

　

　

異動前情報

従前の住所

〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　

＊異動前住所が施設の場合、以下も記入のこと。

施設

名称

　

退所年月日

年　　　　月　　　　日

　

　

異動後情報

現住所

〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　

＊異動後住所が施設の場合、以下も記入のこと

施設

名称

　

退所年月日

年　　　　月　　　　日

　

様式第3号(第3条関係)

介護保険被保険者証交付申請書

　那珂川町長　　　　様

　次のとおり申請します。

　

申請年月日

年　　月　　日

　

　

申請者氏名

　

本人との関係

　

申請者住所

〒

　

電話番号　　　　　　　　　　　　　

＊申請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号は記載不要　　

　

被保険者

フリガナ

　

　

被保険者氏名

　

生年月日

年　　月　　日

　

性別

男・女

住所

〒

　

電話番号　　　　　　　　　　　　　

　

　

医療保険者名

　

医療保険被保険者証記号番号

　

　

　

＊2号被保険者の被保険者証交付申請者用

様式第4号(第5条関係)

介護保険被保険者証等再交付申請書

　那珂川町長　　　　様

　次のとおり申請します。

　

申請年月日

年　　月　　日

　

　

申請者氏名

　

本人との関係

　

申請者住所

〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　

＊申請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号は記載不要

　

被保険者

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

フリガナ

　

被保険者氏名

　

生年月日

年　　月　　日

　

性別

男・女

住所

〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　

　

　

再交付する証明書

1　被保険者証

2　資格者証

3　受給資格証明書

　

申請の理由

1　紛失・焼失　　2　破損・汚損　　3　その他(　　　　　　)

　2号被保険者(40歳から64歳の医療保険加入者)のみ記入

　

医療保険者名

　

医療保険被保険者証記号番号

　

　

　

様式第5号(第6条関係)

納入通知書(介護保険料額決定通知書)兼特別徴収開始通知書

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　

〒

様

那珂川町長　　　　　　　　　　印　

＊　　　　　年度分の介護保険料額が次のとおり決定しましたので通知します。

＊　　　　　年度分・　　　　年度分の介護保険料額について次のとおり年金から特別徴収しますので通知します。

＊　　　　　年度分・　　　　年度分の介護保険料額について次のとおり仮徴収しますので通知します。

　　(保険料額の決定と特別徴収の通知が同時に行われる場合があり得る。)

　　(＊について該当するものを記載)

　

被保険者氏名

　

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

決定年月日

年　　月　　日

　

決定理由

　

　

　年間保険料額

期別保険料額

納期(月)

保険料額

貴世帯分保険料額＊

　

　

　　　　年度に納付する保険料額

円

　

　

普通徴収

特別徴収

　これからの保険料納付方法等

第1期　　7月

第2期　　8月

第3期　　9月

第4期　10月

第5期　11月

第6期　12月

第7期　　1月

第8期　　2月

　

　

　

　

保険料徴収方法

　

　

特別徴収義務者

　

計

　

　

　

特別徴収対象年金

　

合計額

　

＊普通徴収の保険料について、あなたが世帯主として連帯納付義務を負っている世帯員分の介護保険料の合計が記載されています。(世帯主本人分を含む)

　特別徴収の欄に金額の記載がある場合は、年金からの特別徴収となります。

　保険料算定の基礎

　

期間

月数

①

所得段階区分

保険料率

②

保険料算出額

②×①／12

保険料額＊

　

　

　

　

　

　

　

　普通徴収の場合の納期限

　

納期

納期限

納期

納期限

普通徴収の場合の納入場所

　・足利銀行

　・那須信用組合

　・那須南農業協同組合

　・那珂川町役場会計室

お問い合わせ先　　那珂川町健康福祉課

　〒324―0692

　　那珂川町馬頭409

　電話番号92―1119

第1期

年7月31日

第5期

年11月30日

第2期

年8月31日

第6期

年12月25日

第3期

年9月30日

第7期

年1月31日

第4期

年10月31日

第8期

年2月28日

　不服の申立て

　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、栃木県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。

　　住所　〒320―8501　宇都宮市塙田1―1―20〈栃木県保健福祉部高齢対策課内〉

　　電話番号　028―623―3148

　　また、この処分の取消しを求める訴えは、前記の審査請求に対する決裁の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に、那珂川町を被告として(町長が被告の代表者となります。)提訴することができます。

様式第6号(第6条関係)

納入通知書(介護保険料額変更通知書)

納入通知書(介護保険料額変更通知書)兼

特別徴収額(仮徴収)変更通知書

特別徴収中止通知書

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　

〒

様

那珂川町長　　　　　　　　　　印　

＊　　　　　年度分の介護保険料(仮徴収)額を次のとおり変更しましたので通知します。

＊　　　　　年度分の介護保険料の特別徴収を中止し、次のとおり普通徴収することとしましたので通知します。

　　(＊について該当するものを記載)

　

被保険者氏名

　

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

変更年月日

年　　月　　日

　

変更事由

　

　

　年間保険料額

期別保険料額

　

　　　　年度に納付する保険料額

円

　

納期・月

変更前の保険料額

変更後の保険料額

貴世帯分保険料額＊

　

普通徴収

特別徴収

普通徴収

特別徴収

　これまでの保険料納付等

第1期　7月

第2期　8月

第3期　9月

第4期　10月

第5期　11月

第6期　12月

第7期　1月

第8期　2月

　

　

　

　

　

　

保険料徴収方法

　

　

特別徴収義務者

　

特別徴収対象年金

　

　これからの保険料納付等

計

　

　

　

　

　

　

保険料徴収方法

　

　

合計額

ア

イ

特別徴収義務者

　

差引増減額

　

　

特別徴収対象年金

　

保険料段階

　

　

＊普通徴収の保険料について、あなたが世帯主として連帯納付義務を負っている世帯員分の介護保険料の合計が記載されています。(世帯主本人分を含む)

　特別徴収の欄に金額の記載がある場合は、年金からの特別徴収となります。

(変更後の)保険料算定の基礎

　

期間

月数

①

所得段階区分

保険料率

②

保険料算出額

②×①／12

保険料額＊

　

　

　

　

　

　

　

　普通徴収の場合の納期限

　

納期

納期限

納期

納期限

普通徴収の場合の納入場所

　・足利銀行

　・那須信用組合

　・那須南農業協同組合

　・那珂川町役場会計課

お問い合わせ先　　那珂川町健康福祉課

　〒324―0692

　　那珂川町馬頭409

　電話番号92―1119

第1期

年7月31日

第5期

年11月30日

第2期

年8月31日

第6期

年12月25日

第3期

年9月30日

第7期

年1月31日

第4期

年10月31日

第8期

年2月28日

　不服の申立て

　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、栃木県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。

　　住所　〒320―8501　宇都宮市塙田1―1―20〈栃木県保健福祉部高齢対策課内〉

　　電話番号　028―623―3148

　　また、この処分の取消しを求める訴えは、前記の審査請求に対する決裁の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に、那珂川町を被告として(町長が被告の代表者となります。)提訴することができます。

様式第7号(第6条関係)

介護保険料還付(充当)通知書

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　

〒

　

様

那珂川町長　　　　　　　　　　印　

　あなたの納めた保険料が納めすぎになりましたので、次のとおり充当した後にお返しします。

　

被保険者氏名

　

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　還付する金額

納め過ぎた金額(過誤納金)の内訳

　

過誤納金額算出金額

年度　　　

　

納期

特別徴収

普通徴収

延滞金

納めた金額

徴収年月日

過誤納金額

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

納め過ぎた金額(過誤納金額)

a

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

充当金額

b'

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

特別徴収に係る死亡により生じた過誤納金額のうち、年金保険者に返す額

b

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

還付加算金

c

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

お返しする金額(還付金額)

a－b－b'＋c

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　充当金額の内訳

　

納付年度

納期

保険料

保険料充当金額

延滞金

延滞金充当金額

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　還付金の受け取り方法

　　お返しする保険料・延滞金を下記の金融機関に振り込みます。

　

金融機関名

店舗名

種目

口座番号

口座名義人

　

　取扱金融機関がない人は会計課で還付金をお返しすることになります。

　　　持参するもの

　　①　この通知書　　　②　印鑑　　　③　被保険者証

　問い合わせ先

那珂川町健康福祉課　〒324―0692　那珂川町馬頭409　　電話番号92―1119

不服の申立て

　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に栃木県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。

　　住所　〒320―8501　宇都宮市塙田1―1―20〈栃木県保健福祉部高齢対策課内〉

　　電話番号　028―623―3148

　　また、この処分の取消しを求める訴えは、前記の審査請求に対する決裁の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に、那珂川町を被告として(町長が被告の代表者となります。)提訴することができます。

様式第8号(第7条関係)

督促状

年　　月　　日　

〒

　

　

様

那珂川町長　　　　　　　　　　印　

　介護保険料が、　　　　年　　月　　日現在、下記のとおり滞納になっておりますので、納付について確認の上、　　　　年　　月　　日まで町窓口又は指定金融機関等に納付してください。

　この督促状の指定納期限まで納付されないときは、地方自治法第231条の3の規定により滞納処分を受けることになります。

　また、那珂川町介護保険条例第6条及び第7条の規定により、延滞金及び督促手数料も併せて納付願います。

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

被保険者氏名

　

住所

　

納付通知書番号

　

年度

期別

　

保険料

　

納期限

年　　月　　日

延滞金

　　　円 (　　日分)

＊　延滞金は、　　　　年　　月　　日現在で計算しておりますが、納入日により再計算した金額となります。

　　納期限の翌日から、納入した日までの日数に応じて再計算されますので、ご了承願います。

督促手数料

円

指定納期限

年　　月　　日

※　最近納付された方で、この督促状が行き違いに送達された場合は、ご了承願います。

※　領収証は5年間保存願います。

問い合わせ先

　那珂川町健康福祉課　〒324―0692　那珂川町馬頭409

電話番号92―1119　　　　　　

不服の申立て

　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に栃木県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。

　住所　〒320―8501　宇都宮市塙田1―1―20〈栃木県保健福祉部高齢対策課内〉

　電話番号　028―623―3148

　また、この処分の取消しを求める訴えは、前記の審査請求に対する決裁の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に、那珂川町を被告として(町長が被告の代表者となります。)提訴することができます。

様式第9号(第8・10条関係)

介護保険料減免・徴収猶予申請書

　那珂川町長　様

　次のとおり　　　　年度分介護保険料の減免・徴収猶予を申請します。

　

申請年月日

年　　月　　日

　

　

申請者氏名

　

本人との関係

　

申請者住所

〒

電話番号　　　　　　　　　　

＊申請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号は記載不要　

　

被保険者

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

フリガナ

　

　

氏名

　

生年月日

年　月　日

　

性別

男・女

住所

〒

　

電話番号　　　　　　　　　　

　

　

申請理由

　

　

　

貯金の有無

□有(約　　　　万円)□無

□　口座振替　□　窓口(現金)払

居住用以外の土地家屋の有無

□有(□貸地　□貸家)

□無

振込先

　　　　銀行

　　　　信用組合

　　　　農業協同組合

店

□遺族□障害

□恩給□労災

年金

□受給

　　(約　　　　　万円)

□不受給

預金種別

□普

□当

口座番号

名義

　

扶養状況

□受けている

　扶養者の住所　那珂川町

　　　　　氏名

□受けていない

様式第10号(第8条関係)

介護保険料徴収猶予決定通知書

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　

〒

　

様　

那珂川町長　　　　　　　　印　

　さきに申請がありました　　　　年度分介護保険料の徴収猶予については、下記の通り承認・不承認と決定しましたので通知します。

　

被保険者氏名

　

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

徴収猶予決定年月日

　

　

不承認理由

　

　

　

　

納期

保険料額

徴収猶予期間

備考

　

7月(第1期)

　

～

　

8月(第2期)

　

～

　

9月(第3期)

　

～

　

10月(第4期)

　

～

　

11月(第5期)

　

～

　

12月(第6期)

　

～

　

1月(第7期)

　

～

　

2月(第8期)

　

～

　

合計

　

　

　

問い合わせ先

　那珂川町健康福祉課　〒324―0692　那珂川町馬頭409　電話番号92―1119

不服の申立て

　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に栃木県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。

　住所　〒320―8501　宇都宮市塙田1―1―20〈栃木県保健福祉部高齢対策課内〉

　電話番号　028―623―3148

　また、この処分の取消しを求める訴えは、前記の審査請求に対する決裁の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に、那珂川町を被告として(町長が被告の代表者となります。)提訴することができます。

様式第11号(第9条関係)

介護保険料徴収猶予取消通知書

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　

〒

　

様　

那珂川町長　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日　　号で承認しました　　　　年度分介護保険料の徴収猶予の取消については、下記の通り決定しましたので通知します。

　

被保険者氏名

　

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

徴収猶予取消年月日

　

　

取消理由

　

　

　

　

納期

保険料額

取消前徴収猶予期限

取消後納期限

　

7月(第1期)

　

～

　

8月(第2期)

　

～

　

9月(第3期)

　

～

　

10月(第4期)

　

～

　

11月(第5期)

　

～

　

12月(第6期)

　

～

　

1月(第7期)

　

～

　

2月(第8期)

　

～

　

合計

　

　

　

問い合わせ先

　那珂川町健康福祉課　〒324―0692　那珂川町馬頭409　電話番号92―1119

不服の申立て

　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に栃木県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。

　住所　〒320―8501　宇都宮市塙田1―1―20〈栃木県保健福祉部高齢対策課内〉

　電話番号　028―623―3148

　また、この処分の取消しを求める訴えは、前記の審査請求に対する決裁の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に、那珂川町を被告として(町長が被告の代表者となります。)提訴することができます。

様式第12号(第10条関係)

介護保険料減免決定通知書

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　

〒

　

様　

那珂川町長　　　　　　　　印　

　先に申請がありました　　　　年度分介護保険料の減免については、下記の通り承認・不承認と決定しましたので通知します。

　

被保険者氏名

　

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

減免決定年月日

　

決定した減免額

　

　

減免前保険料額

　

減免後保険料額

　

　

不承認理由

　

　

　

　

納期

減免前保険料額

減免額

減免後保険料額

　

7月(第1期)

　

　

　

8月(第2期)

　

　

　

9月(第3期)

　

　

　

10月(第4期)

　

　

　

11月(第5期)

　

　

　

12月(第6期)

　

　

　

1月(第7期)

　

　

　

2月(第8期)

　

　

　

合計

　

　

　

問い合わせ先

　那珂川町健康福祉課　〒324―0692　那珂川町馬頭409　電話番号92―1119

不服の申立て

　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に栃木県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。

　住所　〒320―8501　宇都宮市塙田1―1―20〈栃木県保健福祉部高齢対策課内〉

　電話番号　028―623―3148

　また、この処分の取消しを求める訴えは、前記の審査請求に対する決裁の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に、那珂川町を被告として(町長が被告の代表者となります。)提訴することができます。

様式第13号(第11条関係)

介護保険料減免取消通知書

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　

〒

　

様　

那珂川町長　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日　　号で承認しました　　　　年度分介護保険料の減免の取消しについては、下記の通り取り消しましたので通知します。

　

被保険者氏名

　

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

減免取消年月日

　

取消した減免額

　

　

取消前保険料額

　

取消後保険料額

　

　

取消理由

　

　

　

　

納期

取消前保険料額

減免取消額

減免後保険料額

　

7月(第1期)

　

　

　

8月(第2期)

　

　

　

9月(第3期)

　

　

　

10月(第4期)

　

　

　

11月(第5期)

　

　

　

12月(第6期)

　

　

　

1月(第7期)

　

　

　

2月(第8期)

　

　

　

合計

　

　

　

問い合わせ先

　那珂川町健康福祉課　〒324―0692　那珂川町馬頭409　電話番号92―1119

不服の申立て

　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に栃木県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。

　住所　〒320―8501　宇都宮市塙田1―1―20〈栃木県保健福祉部高齢対策課内〉

　電話番号　028―623―3148

　また、この処分の取消しを求める訴えは、前記の審査請求に対する決裁の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に、那珂川町を被告として(町長が被告の代表者となります。)提訴することができます。

様式第14号(第12条関係)

介護保険所得状況等申告書

　那珂川町長　様

　次のとおり　　　　年分所得状況等について申告します。

　

申告年月日

年　　月　　日

　

　

申告者氏名

　

本人との関係

　

申告者住所

〒

電話番号　　　　　　　　　　

＊申告者が被保険者本人の場合、申告者住所・電話番号は不要　

　

被保険者

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

フリガナ

　

　

氏名

　

生年月日

年　月　日

　

性別

男・女

住所

〒

　

電話番号　　　　　　　　　　

　

　

所得状況

　

　

市町村民税の課税の有無

　

　

様式第15号(第14条関係)

介護保険料納付証明申請書

　那珂川町長　様

　次のとおり　　　　年度分介護保険料納付証明書を申請します。

　

申請年月日

年　　月　　日

　

　

申請者氏名

　

本人との関係

　

申請者住所

〒

電話番号　　　　　　　　　　

＊申請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号は記載不要　

　

被保険者

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

フリガナ

　

　

氏名

　

生年月日

年　月　日

　

性別

男・女

住所

〒

　

電話番号　　　　　　　　　　

　

　

　

　

　

様式第16号(第14条関係)

第　　　　　号　

介護保険料納付証明書

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

納税義務者氏名

　

　あなたが　　　　年1月1日から12月31日までに支払った介護保険料は以下の通りです。

年度

納付済保険料額

備考

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

合計

　

　

　上記のとおり介護保険料を納付したことを証明します。

　　　　　年　月　日

那珂川町長　　　　印　　　

様式第17号(第15条関係)
(平18規則4・全改)

介護保険

要介護認定・要支援認定

要介護更新認定・要支援更新認定

申請書

那珂川町長　様

　次のとおり申請します。

被保険者

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

申請年月日

年　　月　　日　

フリガナ

　

生年月日

明・大・昭　年　　月　　日

氏名

　

性別

男　　・　　女

住所

〒

電話番号

前回の要介護認定の結果等

＊要介護・要支援更新認定の場合のみ記入

要介護状態区分　1　2　3　4　5　経過的要介護　　要支援状態区分　1　2

有効期間　　　　年　　　　月　　　　日から　　　　年　　　　月　　　　日

過去6月間の介護保険施設医療機関等入院、入所の有無

介護保険施設の名称等・所在地

期間　年　月　日～　年　月　日

介護保険施設の名称等・所在地

期間　年　月　日～　年　月　日

医療機関等の名称等・所在地

期間　年　月　日～　年　月　日

有　・　無

医療機関等の名称等・所在地

期間　年　月　日～　年　月　日

提出代行者

名称

該当に○(地域包括支援センター・居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・指定介護療養型医療施設)

印　　　　　　　

住所

〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

主治医

主治医の氏名

　

医療機関名

　

所在地

〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　

第二号被保険者(40歳から64歳の医療保険加入者)のみ記入

医療保険者名

　

医療保険被保険者証記号番号

　

特定疾病名

　

介護サービス計画又は介護予防サービス計画を作成するために必要があるときは、要介護認定・要支援認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書を、那珂川町から地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者若しくは介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示することに同意します。

様式第18号(第15条関係)

(表)

介護保険資格者証

有効期限

　

被保険者

番号

　

住所

　

フリガナ

　

氏名

　

生年月日

　

性別

　

交付年月日

年　　月　　日

要介護状態区分等

　

認定年月日

年　　月　　日

認定の有効期間

　

訪問通所(通院)サービス

区分支給限度基準額

年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日

うち種類支給限度基準額

サービスの種類

種類支給限度基準額

　

　

　

　

　

　

　

　

短期入所サービス

区分支給限度基準額

　

認定審査会の意見及びサービスの種類の指定

　

給付制限

　

開始年月日

終了年月日

　

開始年月日

終了年月日

　

開始年月日

終了年月日

居宅介護支援事業者及びその事業所の名称

　

届出年月日

　

届出年月日

　

届出年月日

介護保険施設等

種類

　

入所・入院年月日

退所・退院年月日

名称

　

種類

　

入所・入院年月日

退所・退院年月日

名称

　

保険者番号並びに保険者の名称及び印

　

(裏)

注意事項

　1　介護サービスを受けようとするときは、あらかじめ市町村の窓口で要介護認定又は要支援認定を受けてください。

　2　介護サービスを受けようとするときは、必ずこの証を事業者又は施設の窓口に提出してください。

　3　老人保健の健康手帳の交付を受けている場合であって、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、通所リハビリテーション若しくは短期入所療養介護の指定居宅サービス又は介護保健施設サービス若しくは介護療養施設サービスを受けようとするときは、この証に健康手帳を添えて、事業者又は施設の窓口に提出してください。

　4　居宅サービスについては、居宅介護支援事業者に介護サービス計画の作成を依頼した旨をあらかじめ市町村に届け出た場合又は自ら介護サービス計画を作成し、市町村に届けた場合に限って現物給付となります。こららの手続をしない場合は、市町村からの事後払い(償還払い)になります。

　5　居宅サービスには保険給付の限度額が設定されます。

　6　介護サービスを受けるときに支払う金額は、介護サービスに要した費用(入所又は入院中の食事に要する費用を除く。)の1割です。(居宅介護支援サービスの利用支払額はありません。)。また、入所又は入院中の食事に要する費用については、1日につき定額の標準負担額となります。

　7　認定審査会の意見及びサービスの種類の指定欄に記載がある場合は、記載事項に留意してください。利用できるサービスの種類の指定がある場合は、当該サービス以外は保険給付を受けられません。

　8　被保険者の資格がなくなったときは、直ちに、この証を市町村に返してください。

　9　この証の表面の記載事項に変更があったときは、14日以内に、この証を添えて、市町村にその旨を届け出てください。

　10　この証の有効期限を経過したときは、使用することはできません。

　11　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。

　12　特別な事情がないのに保険料を滞納した場合は、給付を市町村からの事後払いとする措置(支払方法変更)、利用時支払額を3割とする措置(給付額減額)等を受けることがあります。

様式第19号(第15条、第16条、第18条関係)

介護保険診断命令書

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　

〒

　

様

那珂川町長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日にあなたが行った申請について、介護保険法の規定に基づき要介護認定・要支援認定等を行うに当たって、医師の意見を求める必要があるので、下記のとおり受診してください。

　

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

被保険者氏名

　

　

　

　

診断を行う医療機関

名称

　

　

担当医師名

　

所在地

　

電話番号

　

　

　

＊診断を受ける日時あるいは期間

　

　

＊診断を受ける場所

　

1　診断を受けるときは、この書類を医療機関に提示してください。

2　指定をした日時に診断を受けることができない場合は、診断を受ける医療機関及び那珂川町健康福祉課の両方に必ず連絡してください。

3　この診断を受けないときは、介護保険法第27条第13項等の規定により、あなたの要介護認定・要支援認定などの申請が却下されることがあります。

　問い合わせ先

　　那珂川町健康福祉課

　　　〒324―0692　那珂川町馬頭409

　　　電話番号92―1119

様式第20号(第15条関係)

介護保険要介護認定・要支援認定等延期通知書

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　

〒

　

様

那珂川町長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日にあなたが申請を行った介護保険法に基づく要介護認定・要支援認定等を下記のとおり延期しますので、通知します。

　

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

被保険者氏名

　

　

　延期理由

　

　

　

　処理見込期間

　

　

　

　問い合わせ先

　　那珂川町健康福祉課

　　　〒324―0692　那珂川町馬頭409

　　　電話番号92―1119

様式第21号(第15条関係)

介護保険要介護認定・要支援認定等結果通知書

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　

〒

様　

　

那珂川町長　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日あなたが行った要介護認定・要支援認定等の申請について、介護認定審査会において次のとおり審査判定されましたので、認定し通知します。

　

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

被保険者氏名

　

　

　認定結果

　

①要介護(状態区分　　　　　)　　　②要支援　　　　　　③非該当

　

　理由

　

　

　

　「要介護」及び「要支援」の場合、その認定期間等

　

認定の有効期間

　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで

　

・要支援と認定された方は、被保険者証を那珂川町健康福祉課に提出してください。

　ただし、既に被保険者証を提出されている方は、不要です。

・認定の有効期間内であっても、状態の変化等により状態区分の変更をする場合があります。また、認定変更の申請をすることもできます。

・認定の有効期間の満了後においても要介護・要支援状態に該当すると見込まれるときは、認定の有効期間の満了の日60日前から認定の更新の申請をすることができます。

・サービスの種類の指定を受けた場合は、状態の変化等により種類の変更の申請をすることができます。

・介護認定審査会の意見として、サービスの適切かつ有効な利用等に関しての留意事項がある場合には、被保険者証に記載してあります。

　問い合わせ先

　　那珂川町健康福祉課　〒324―0692　那珂川町馬頭409　電話番号92―1119

　不服の申立て

　　この通知について不服があるときは、この通知を受け取った日の翌日から起算して60日以内に栃木県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。

　住所　〒320―8501　宇都宮市塙田1―1―20〈栃木県保健福祉部高齢対策課内〉

　電話番号　028―623―3148

　　また、この処分の取消しを求める訴えは、前記の審査請求に対する決裁の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に、那珂川町を被告として(町長が被告の代表者となります。)提訴することができます。

様式第22号(第15条・第16条関係)

介護保険要介護認定・要支援認定等却下通知書

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　

〒

様　

那珂川町長　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日にあなたが行った介護保険法に基づく要介護認定・要支援認定等の申請を却下します。

　

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

被保険者氏名

　

　

　却下理由

　

　

　

　問い合わせ先

　　那珂川町健康福祉課

　　〒324―0692　那珂川町馬頭409

　　電話番号92―1119

　不服の申立て

　　この通知について不服があるときは、この通知を受け取った日の翌日から起算して60日以内に栃木県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。

　住所　〒320―8501　宇都宮市塙田1―1―20〈栃木県保健福祉部高齢対策課内〉

　電話番号　028―623―3148

　　また、この処分の取消しを求める訴えは、前記の審査請求に対する決裁の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に、那珂川町を被告として(町長が被告の代表者となります。)提訴することができます。

様式第23号(第16条関係)
(平18規則4・全改)

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書

　　那珂川町長　様

　　　次のとおり申請します。

　

被保険者

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

申請年月日

年　　月　　日　

　

フリガナ

　

生年月日

明・大・昭　年　　月　　日　

氏名

　

性別

男　　・　　女

住所

〒

電話番号

前回の要介護認定の結果等

要介護状態区分　1　2　3　4　5　経過的要介護　　要支援状態区分　1　2

有効期間　　　　年　　　　月　　　　日から　　　　年　　　　月　　　　日

変更申請の理由

　

過去6月間の介護保険施設医療機関等入院、入所の有無

介護保険施設の名称等・所在地

期間　年　月　日～　年　月　日

介護保険施設の名称等・所在地

期間　年　月　日～　年　月　日

医療機関等の名称等・所在地

期間　年　月　日～　年　月　日

有　・　無

医療機関等の名称等・所在地

期間　年　月　日～　年　月　日

　

　

提出代行者

名称

該当に○(地域包括支援センター、居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・指定介護療養型医療施設)

　　　　　印

　

住所

〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　

　

主治医

主治医の氏名

　

医療機関名

　

　

所在地

〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　　第二号被保険者(40歳から64歳の医療保険加入者)のみ記入

　

医療保険者名

　

医療保険被保険者証記号番号

　

　

特定疾病名

　

　　介護サービス計画又は介護予防サービス計画を作成するために必要があるときは、要介護認定・要支援認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書を、那珂川町から地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者若しくは介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示することに同意します。

本人氏名

様式第24号(第16条関係)

介護保険要介護状態区分変更通知書

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　

〒

様　

那珂川町長　　　　　　　　印　

　あなたの要介護状態区分を下記のとおり変更します。

　

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

被保険者氏名

　

　

　認定結果

　

今までの要介護状態区分　　　　これからの要介護状態区分

　

　

　

変更年月日

　　　　年　　月　　日

　

　

　

認定の有効期間

　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

　

・被保険者証を那珂川町健康福祉課に提出してください。

　提出期限：　　　　　年　　月　　日

　ただし、既に被保険者証を提出されている方は、不要です。

　

　

　

　問い合わせ先

　　那珂川町健康福祉課

　　〒324―0692　那珂川町馬頭409

　　電話番号92―1119

　不服の申立て

　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に栃木県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。

　住所　〒320―8501　宇都宮市塙田1―1―20〈栃木県保健福祉部高齢対策課内〉

　電話番号　028―623―3148

　　また、この処分の取消しを求める訴えは、前記の審査請求に対する決裁の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に、那珂川町を被告として(町長が被告の代表者となります。)提訴することができます。

様式第25号(第17条関係)

介護保険要介護認定・要支援認定取消通知書

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　

〒

　

　

様　

那珂川町長　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日に行われた要介護認定・要支援認定を介護認定審査会の審査に従い取り消します。

　

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

被保険者氏名

　

　

　取消理由

　

　

　

・被保険者証を那珂川町健康福祉課に提出してください。

　提出期限：　　　　年　　月　　日

　ただし、既に被保険者証を提出されている方は、不要です。

　

　

　問い合わせ先

　　那珂川町健康福祉課　〒324―0692　那珂川町馬頭409　電話番号92―1119

　不服申立て

　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に栃木県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。

　住所　〒320―8501　宇都宮市塙田1―1―20〈栃木県保健福祉部高齢対策課内〉

　電話番号　028―623―3148

　　また、この処分の取消しを求める訴えは、前記の審査請求に対する決裁の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に、那珂川町を被告として(町長が被告の代表者となります。)提訴することができます。

様式第26号(第18条関係)
(平18規則4・全改)

介護保険サービスの種類指定変更申請書

　　那珂川町長　様

　　　次のとおり申請します。

　

被保険者

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

申請年月日

年　　月　　日　

　

フリガナ

　

生年月日

明・大・昭　年　　月　　日　

氏名

　

性別

男　　・　　女

住所

〒

電話番号

現に受けている要介護・要支援

要介護状態区分　1　2　3　4　5　経過的要介護　　要支援状態区分　1　2

有効期間　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日

新たに指定を受けようとするサービスの種類又は現に受けているサービスの種類記載の消除を求める旨

　

種類指定変更理由

　

　

　

主治医

主治医の氏名

　

医療機関名

　

　

所在地

〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　第二号被保険者(40歳から64歳の医療保険加入者)のみ記入

　

医療保険者名

　

医療保険被保険者証記号番号

　

　

特定疾病名

　

　

様式第27号(第18条関係)

介護保険サービスの種類指定結果通知書

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　

〒

　

　

様　

那珂川町長　　　　　　　　印　

　　　年　　月　　日あなたが行ったサービスの種類指定変更申請について、介護認定審査会の判定に基づき、次のとおり認定したので通知します。

　

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

被保険者氏名

　

　

　

　

サービスの種類の指定

　

　

理由

　

・問い合わせ先

　那珂川町健康福祉課

　〒324―0692　那珂川町馬頭409

　電話番号92―1119

不服の申立て

　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に栃木県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。

　住所　〒320―8501　宇都宮市塙田1―1―20〈栃木県保健福祉部高齢対策課内〉

　電話番号　028―623―3148

　　また、この処分の取消しを求める訴えは、前記の審査請求に対する決裁の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に、那珂川町を被告として(町長が被告の代表者となります。)提訴することができます。

様式第28号(第19条関係)

介護保険受給資格証明書

　

被保険者

番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

フリガナ

　

氏名

　

生年月日

年　　　月　　　日生

男・女

住所(転出先予定)

(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

異動予定日

年　　　月　　　日

　上記の者は、介護保険の要介護認定・要支援認定等を次のとおり受けている(申請中)の者であることを証する。

年　　月　　日

　

　

　

　

　

　

　

那珂川町長　　　　　　　　　　印　　

認定済・申請中

申請年月日

・　　　・

要介護状態区分

　

認定年月日

・　　　・

認定の有効期間

年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで有効

認定審査会の意見等

　

備考

　

　

様式第29号(第21条関係)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

　

区分

　

新規・変更

　

被保険者氏名

被保険者番号

フリガナ

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

生年月日

性別

年　　月　　日

男・女

居宅サービス計画の作成を依頼(変更)する事業者

事業者の事業所名

　

事業所の所在地

〒

　

電話番号　　　(　　)　　　　　

事業所を変更する場合の事由等

※事業所を変更する場合のみ記入してください。

変更年月日　　　　　　　　

(　　　　年　　月　　日付け)

那珂川町長　　　　様

　上記の居宅介護支援事業者に居宅サービス計画の作成を依頼することを届け出ます。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　住所

　被保険者

　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　　電話番号　　(　　)

保険者確認欄

□　被保険者資格　　□　届出の重複

□　居宅介護支援事業者事業所番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

(注意)1　この届出書は、要介護認定の申請時に、若しくは居宅サービス計画の作成を依頼する事務所が決まり次第速やかに那珂川町健康福祉課へ提出してください。

　　　2　居宅サービス計画の作成を依頼する事業所を変更するときは、変更年月日を記入の上、必ず那珂川町健康福祉課に届け出てください。届出のない場合、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります。

様式第30号(第22条関係)
(平18規則4・全改)

介護保険利用者負担額減額・免除申請書

　

フリガナ

　

保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

被保険者氏名

　

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

生年月日

年　　月　　日生

性別

男・女

住所

〒

電話番号　　　　　　　　　　　　

利用者負担額減免申請理由

　

　那珂川町長　　　　様

　上記のとおり関係書類を添えて利用者負担額に係る減額・免除を申請します。

　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　住所

　　　申請者

　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　　電話番号

　町記入欄

　

交付年月日

備考

　

年　　月　　日

(所得分布の状況等を記入)

適用年月日

　　　年　　月　　日から

有効期限

　　　年　　月　　日まで

　

様式第31号(第22条、第23条関係)
(平18規則4・全改)

介護保険負担限度額、利用者負担額減額・免除認定決定通知書

第　　　　　号　

年　　月　　日　

〒

　

　

様　

那珂川町長　　　　　　　　印　

　先に申請のありました、食費・居住費に係る負担限度額・利用者負担額減額については、下記のとおり決定しましたので通知します。

被保険者番号

　

被保険者氏名

　

決定年月日

年　　月　　日

決定内容

　

決定事項

適用年月日　　　　　　　　(承認内容)

有効期間

・問い合わせ先

　　那珂川町健康福祉課　住所　324―0692　那珂川町馬頭409

　　　　　　　　　　　　電話番号　92―1119

・不服申立て

　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に栃木県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。なお、那珂川町を経由して審査請求することもできます。

　　　栃木県介護保険審査会　住所　〒320―8501　宇都宮市塙田1―1―20

　　　　　　　　　　　　　　　　　〈栃木県保健福祉部高齢対策課内〉

　　　　　　　　　　　　　　電話　028―623―3148

様式第32号(第22条関係)
(平18規則4・全改)

介護保険利用者負担額減額・免除認定証

(表)

　

(裏)

　

　

注意事項

一　介護サービスを受けるときは、必ず事前に、この認定証を事業者又は施設の窓口に提出してください。

二　介護サービスを受けるときに支払う金額は、介護費用から介護費用に給付率を乗じた額を引いた額になります。

三　被保険者の資格がなくなったとき、減額・免除の認定の要件に該当しなくなったとき、又は減額・免除の認定証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を市町村に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。

四　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、市町村にその旨を届け出てください。

五　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。

　

介護保険利用者負担額減額・免除認定証

　

交付年月日　　　　年　　月　　日

被保険者

番号

　

住所

　

フリガナ

　

氏名

　

生年月日

年　　月　　日

性別

　

適用年月日

年　　月　　日から

有効期限

年　　月　　日まで

減額・免除認定事項

給付率　　　　　／100

保険者番号並びに保険者の名称及び印

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　○　証の大きさ

　　　縦　128ミリ

　　　横　91ミリ

様式第33号(第23条関係)
(平18規則4・全改)

介護保険負担限度額認定申請書

フリガナ

　

保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

被保険者氏名

　

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

生年月日

年　　月　　日生

性別

男・女

住所

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

介護保険施設の所在地及び名称　　(※1)

〒

電話番号　　　　　　　　

入所する居室の種別　　(※2)

1　ユニット型個室

2　ユニット型準個室

3　従来型個室(特養等)

4　従来型個室(老健・療養型)

5　多床室

入所(院)年月日　(※1)

年　　月　　日

　

負担限度額申請事由

1　市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額の合計額が年額80万円以下のもの等

2　市町村民税世帯非課税者であって、1に該当する以外のもの

3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　那珂川町長　　　　様

　上記のとおり食費・居住費に係る負担限度額認定の申請をします。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　住所

　申請者

　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　　電話番号

　※1　介護保険施設に入所(院)しない場合には、記入不要です。

　※2　介護保険施設の入所(院)する居室が決定していない場合は、記入不要です。

市(町村)記入欄

交付年月日

備考

年　　月　　日

　

適用年月日

年　　月　　日

から

有効期限

年　　月　　日

まで

様式第34号(第23条・第32条関係)
(平18規則4・全改)

介護保険負担限度額認定証

(表)

　

(裏)

　

　

注意事項

一　この証によって指定介護福祉施設サービス及び短期入所生活介護(平成十八年四月一日からは、これらに地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護及び介護予防短期入所生活介護を加える。この証の表面において、「特養等」という。)並びに介護保険施設サービス、指定介護療養施設サービス及び短期入所療養介護(同日からは、これらに介護予防短期入所療養介護を加える。この証の表面において「老健・療養等」という。)を利用する際に食事の提供を受け、又は居住若しくは滞在する場合には、この証の表面に記載する負担限度額が支払いの上限となります。

二　前号に規定するサービスを利用するときは、被保険者証とともに必ずこの証を特定介護保険施設等の窓口に提出してください。

三　被保険者の資格がなくなったとき、認定の条件に該当しなくなったとき又は負担限度額認定証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を市町村に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。

四　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、市町村にその旨を届け出てください。

五　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。

　

介護保険負担限度額認定証

　

交付年月日　　　　年　　　月　　　日

被保険者

番号

　

住所

　

フリガナ

　

氏名

　

生年月日

年　　月　　日

性別

　

適用年月日

年　　月　　日から

有効期限

年　　月　　日まで

食費の負担限度額

円

居住費又は滞在費の負担限度額

ユニット型個室　　　　　　円

ユニット型準個室　　　　　円

従来型個室(特養等)　　　　円

従来型個室(老健・療養等)　円

多床室　　　　　　　　　　円

保険者番号並びに保険者の名称及び印

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　○　証の大きさ

　　　縦　128ミリ

　　　横　91ミリ

様式第35号(第24条関係)
(平18規則4・全改)

介護保険利用者負担額減額・免除等申請書

(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)

フリガナ

　

保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

被保険者氏名

　

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

生年月日

明・大・昭　年　　月　　日生

性別

男・女

住所

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

特別養護老人ホームの所在地及び名称

〒

電話番号　　　　　　　

入所年月日

　　　　　　年　　月　　日

　那珂川町長　　　　様

　上記のとおり特別養護老人ホームの特定要介護旧措置入所者の認定及び利用者負担額に係る減額・免除の申請をします。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　住所

　申請者

　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　　電話番号

　

市(町村)記入欄

交付年月日

備考

年　　月　　日

　

適用年月日

　　　年　　月　　日から

有効期限

　　　年　　月　　日まで

様式第36号(第24条関係)
(平18規則4・全改)

介護保険特定負担限度額認定、利用者負担減額・免除決定通知書

(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)

第　　　　　号　

年　　月　　日　

〒

　

　

様　

那珂川町長　　　　　　　　印　

　先に申請のありました、特定負担限度額認定、利用者負担減額・免除については、下記のとおり決定しましたので通知します。

被保険者番号

　

被保険者氏名

　

決定年月日

年　　月　　日

決定内容

　

決定事項

適用年月日　　　　　　　　(承認内容)

有効期間

・問い合わせ先

　　那珂川町健康福祉課　住所　324―0692　那珂川町馬頭409

　　　　　　　　　　　　電話番号　92―1119

・不服の申立て

　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に栃木県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。なお、那珂川町を経由して審査請求することもできます。

　　栃木県介護保険審査会　住所　〒320―8501　宇都宮市塙田1―1―20

　　　　　　　　　　　　　　　　〈栃木県保健福祉部高齢対策課内〉

　　　　　　　　　　　　　電話番号　028―623―3148

様式第37号(第24条、第26条関係)
(平18規則4・全改)

介護保険利用者負担額減額・免除等認定証(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定証)

(表)

　

(裏)

　

　

　　　　注意事項

一　特定介護老人福祉施設から指定介護福祉施設サービスを受けるときは、必ず事前に、この認定証を施設の窓口に提出してください。

二　指定介護福祉施設サービスを受けるときに支払う金額は、介護費用から介護費用に給付率を乗じた額を引いた額になります。また、介護保険特定負担限度額認定証によって指定介護福祉施設サービスを利用する際に食事の提供を受け、又は居住する場合には、当該介護保険特定負担限度額認定証に記載する特定負担限度額が支払いの上限となります。

三　被保険者の資格がなくなったとき、減額・免除等の認定の条件に該当しなくなったとき、減額・免除等の認定証の有効期限に至ったとき、又は特定介護老人福祉施設を退所したとき(引き続き、他の指定介護老人福祉施設に入所する場合を除く。)は、遅滞なく、この証を市町村に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。

四　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、市町村にその旨を届け出てください。

五　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。

　

介護保険利用者負担額減額・免除等認定証(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定証)

　

交付年月日　　　　年　　月　　日

被保険者

番号

　

住所

　

フリガナ

　

氏名

　

生年月日

年　　月　　日

性別

　

適用年月日

年　　月　　日から

有効期限

年　　月　　日まで

減額・免除等認定事項

給付率　　　　　／100

保険者番号並びに保険者の名称及び印

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　○　証の大きさ

　　　縦　128ミリ

　　　横　91ミリ

様式第38号(第25条関係)
(平18規則4・全改)

介護保険特定負担限度額認定申請書

(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)

フリガナ

　

保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

被保険者氏名

　

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

生年月日

明・大・昭　　年　　月　　日生

性別

男・女

住所

〒　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

特別養護老人ホームの所在地及び名称

〒

電話番号　　　　　　　　　　　　

入所する居室の種別

1　ユニット型個室　　　　　　　　　3　従来型個室

2　ユニット型準個室　　　　　　　　4　多床室

入所年月日

年　　月　　日

特定負担限度申請事由

1　市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額の合計額が年額80万円以下のもの等

2　市町村民税世帯非課税者であって、1に該当する以外のもの

3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　那珂川町長　　　　様

　上記のとおり食事及び居住費に係る特定負担限度額認定を申請します。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　住所

　申請者

　　　　　氏名　　　　　　　　印　　　　電話番号

市(町村記)記入欄

交付年月日

備考

年　　月　　日

　

適用年月日

年　　月　　日

から

有効期限

年　　月　　日

様式第39号(第25条関係)
(平18規則4・全改)

介護保険特定負担限度額認定、利用者負担減額・免除決定通知書

(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)

第　　　　　号　

年　　月　　日　

〒

　

　

様　

那珂川町長　　　　　　　　印　

　先に申請のありました、特定負担限度額認定、利用者負担減額・免除については、下記のとおり決定しましたので通知します。

被保険者番号

　

被保険者氏名

　

決定年月日

年　　月　　日

決定内容

　

決定事項

適用年月日　　　　　　　　(承認内容)

有効期間

・問い合わせ先

　　那珂川町健康福祉課　住所　324―0692　那珂川町馬頭409

　　　　　　　　　　　　電話番号　92―1119

・不服の申立て

　　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に栃木県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。なお、那珂川町を経由して審査請求することもできます。

　　栃木県介護保険審査会　住所　〒320―8501　宇都宮市塙田1―1―20

　　　　　　　　　　　　　　　　〈栃木県保健福祉部高齢対策課内〉

　　　　　　　　　　　　　電話　028―623―3148

様式第40号(第25条、第26条、第32条関係)
(平18規則4・全改)

介護保険特定負担限度額認定証(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定証)

(表)

　

(裏)

　

　

注意事項

一　この証によって特定介護福祉施設サービスを利用する際に食事の提供を受け、又は居住する場合には、この証の表面に記載する特定負担限度額が支払いの上限となります。

二　前号に規定するサービスを利用するときは、被保険者とともに必ずこの証を特定介護老人福祉施設の窓口に提出してください。

三　被保険者の資格がなくなったとき、認定の条件に該当しなくなったとき、特定負担限度額認定証の有効期限に至ったとき又は特定介護老人福祉施設を退所したとき(引き続き、他の指定介護老人福祉施設に入所する場合を除く。)は、遅滞なく、この証を市町村に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。

四　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、市町村にその旨を届けてください。

五　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。

　

介護保険特定負担限度額認定証

(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定証)

　

交付年月日　　　　年　　月　　日

被保険者

番号

　

住所

　

フリガナ

　

氏名

　

生年月日

年　　月　　日

性別

　

適用年月日

年　　月　　日から

有効期限

年　　月　　日まで

食事の特定負担限度額

円

居住費の特定負担限度額

ユニット型個室　　　　　　円

ユニット型準個室　　　　　円

従来型個室　　　　　　　　円

多床室　　　　　　　　　　円

保険者番号並びに保険者の名称及び印

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　○　証の大きさ

　　　縦　128ミリ

　　　横　91ミリ

様式第41号(第28条関係)

介護保険特例居宅介護(支援)サービス費、特例居宅介護(支援)サービス計画費支給申請書

(　　　　　年　　月分)

　

　

フリガナ

被保険者氏名

　

保険者番号

　

　

　

　

被保険者番号

　

生年月日

年　　　月　　　日生　

性別

男・女

住所

〒　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

費用額合計

円

うち被保険者負担分　　　　　　　円

　上記の特例居宅介護(支援)サービス費、特例居宅介護(支援)サービス計画費の支給を申請します。また、上記請求に基づく給付金の受領方を下記の者に委任します。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　申請者

　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　本人との関係

　那珂川町長　様

受取人の氏名

印　　

受取人の住所

〒

電話番号　　(　　)　　　　　

口座振替依頼欄

銀行　　　　

信用組合　　

農業協同組合

本店　

支店　

支所　

種目

口座番号

1　普通預金

2　当座預金

3　その他

　

　

　

　

　

　

　

金融機関コード

店舗コード

　

　

　

　

　

　

　

フリガナ

口座名義人

　

　

注意・保険料を完納されていない方で、支払方法の変更により償還払い給付となっている方は、受領委任による給付はできません。

　　・受領委任契約事業者等は、この申請書の裏面に該当月分のサービス提供記録書を添付してください。

町記入欄

　

保険料納付状況

サービス提供記録書確認欄

備考

　

未納保険料

有・無

滞納保険料

有・無

　

　

　

様式第42号(第28条―第32条関係)

介護保険給付費支給(不支給)決定通知書

介護保険

居宅介護(支援)サービス費、特例居宅介護(支援)サービス費、居宅介護(支援)福祉用具購入費、居宅介護(支援)住宅改修費、居宅介護(支援)サービス計画費、特例居宅介護(支援)サービス計画費、施設介護サービス費、特例施設介護サービス費、高額介護(居宅支援)サービス費

支給(不支給)決定通知書

　

〒

　

　

様　

第　　　　　号　

年　　月　　日　

那珂川町長　　　　　　　　印　

　先に申請のありました、給付費については、下記のとおり決定しましたので通知します。

　

被保険者氏名

　

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

受付年月日

年　　月　　日

決定年月日

年　　月　　日

　

本人支払額

円

給付の種類

　

支給

□　する　□　しない

支給金額

円

不支給・減額の理由

　

　

　

支払方法

　

□　窓口払

□　口座払

お持ちいただくもの

・この通知書

・介護保険被保険者証

・申請書に使用した印鑑

振込先

金融機関

　

口座種目

　

支払場所

　

口座番号

　

　

　

　

　

　

　

支払期間

年　月　日～　　年　月　日

月曜から金曜

午前　時～午後　時

口座名義人

　

・問い合わせ先

　　　那珂川町健康福祉課　住所　324―0692　那珂川町馬頭409

　　　　　　　　　　　　　電話番号92―1119

・不服の申立て

　　この通知書について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に栃木県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。

　　住所　〒320―8501　宇都宮市塙田1―1―20〈栃木県保健福祉部高齢対策課内〉

　　電話番号　028―623―3148

　　また、この処分の取消しを求める訴えは、前記の審査請求に対する決裁の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に、那珂川町を被告として(町長が被告の代表者となります。)提訴することができます。

様式第43号(第29条関係)
(平21規則2・全改)

介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書

〔　　　　年　　月分〕

　

フリガナ

被保険者氏名

　

保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

被保険者氏名

　

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

生年月日

明治・大正・昭和　　　　年　　　月　　　日生　

性別

男・女

住所

〒

要介護状態区分

要支援〔1・2〕　要介護〔1・2・3・4・5〕　申請中〔新規・変更〕

種目

□腰掛便座　　　□特殊尿器

□入浴補助用具　□簡易浴槽

□移動用リフトつり具の部分

商品名

　

必要理由

　

支払金額合計

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　那珂川町長　様

　　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(予防)福祉用具購入費の支給を申請します。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　住所

　　申請者

　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　　　電話番号　　　　(　　)

　注意・この申請書に、該当月分の領収証、商品カタログ等の写し、給付費請求書、委任状(振込先口座名義が当該被保険者以外の場合)を添付してください。

　　　・必要理由は個々の用具ごとに記載してください。

　居宅介護(予防)福祉用具購入費を下記の口座に振り込んでください。

　

口座振込依頼欄

銀行

信用組合

農業協同組合

本店

支店

種目

口座番号

　

1　普通預金

2　当座預金

3　その他

　

　

　

　

　

　

　

金融機関コード

店舗コード

　

　

　

　

　

　

　

フリガナ

　

口座名義人

　

　※町記入欄

　

保険料納付状況

領収証確認欄

カタログ等確認欄

既支給済額等

備考

　

未納保険料〔有・無〕

滞納保険料〔有・無〕

　

　

円

種目〔　　　　〕

　

　

様式第44号(第30条関係)
(平21規則2・全改)

介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書

〔　　　　年　　月分〕

　

フリガナ

被保険者氏名

　

保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

被保険者氏名

　

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

生年月日

明治・大正・昭和　　　　年　　　月　　　日生　

性別

男・女

住所

〒

要介護状態区分

　要支援〔1・2〕　要介護〔1・2・3・4・5〕　申請中〔新規・変更〕

住宅の所有者

本人との関係〔　　　　　〕　　

改修の内容・箇所及び規模

□手すり取り付け　□引戸扉への変更

□段差解消　□滑り防止床材への変更

□和式から洋式便器への取替

業者名

　

着工日

　　　　年　　月　　日

完成日

　　　　年　　月　　日

改修費用

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　那珂川町長　様

　　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(予防)住宅改修費の支給を申請します。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　住所

　　申請者

　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　　　電話番号　　　　(　　)

　注意・この申請書に、住宅改修が必要な理由書、工事費内訳書、平面図、完成前後の状態を確認できる日付入り写真、領収証、給付費請求書、住宅改修承諾書(住宅所有が当該被保険者以外の場合)、委任状(振込先口座名義が当該被保険者以外の場合)を添付してください。

　居宅介護(予防)住宅改修費を下記の口座に振り込んでください。

　

口座振込依頼欄

銀行

信用組合

農業協同組合

本店

支店

種目

口座番号

　

1　普通預金

2　当座預金

3　その他

　

　

　

　

　

　

　

金融機関コード

店舗コード

　

　

　

　

　

　

　

フリガナ

　

口座名義人

　

　※町記入欄

　

保険料納付状況

既支給済額

備考

　

未納保険料〔有・無〕

滞納保険料〔有・無〕

円

　

　

様式第45号(第31条関係)
(平21規則2・全改)

介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書

〔　　　　年　　月分〕

　

フリガナ

被保険者氏名

　

保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

被保険者氏名

　

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

生年月日

明治・大正・昭和　　　　年　　　月　　　日生　

性別

男・女

住所

〒

　

氏名

生年月日

性別

介護保険の被保険者の場合被保険者番号

世帯主

　

　

　

　

世帯員

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　那珂川町長　様

　　上記のとおり高額介護(介護予防)サービス費の支給を申請します。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　住所

　　申請者

　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　　　電話番号　　　　(　　)

　注意・今回の支給以降、介護保険高額介護(介護予防)サービス費が支給される場合、申請手続きは不要となります。また、支給金額は今回申請した指定口座に振り込まれます。

　　　・給付制限を受けている方については、介護保険高額介護(介護予防)サービス費が支給できない場合があります。

　高額介護(介護予防)サービス費を下記の口座に振り込んでください。

　

口座振込依頼欄

銀行

信用組合

農業協同組合

本店

支店

種目

口座番号

　

1　普通預金

2　当座預金

3　その他

　

　

　

　

　

　

　

金融機関コード

店舗コード

　

　

　

　

　

　

　

フリガナ

　

口座名義人

　

　※町記入欄

　

区分

世帯集約番号

給付制限状況

備考

　

1　単独

2　合算

　

有・無

給付割合

　

　

様式第45号の2(第31条の2関係)
(平21規則25・追加)

高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

申請対象年度

年度　　

申請区分

1　新規

2　変更

3　取下げ

(保険者等記入欄)

支給申請書整理番号

　

フリガナ

　

生年月日

年　　　月　　　日　生

性別

　

計算期間の始期及び終期

年　　月　～　　　　　年　　月

氏名

　

国民健康保険資格情報

保険者番号

被保険者証記号

被保険者証番号

続柄

保険者名称

加入期間

　

　

　

1　世帯主

2　擬制世帯主

3　世帯員

　

年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　

後期高齢者医療資格情報

保険者番号

被保険者番号

広域連合名称

加入期間

　

　

　

年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　

介護保険資格情報

保険者番号

被保険者番号

保険者名称

加入期間

　

　

　

年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　

支給方法

口座管理番号

振込口座記入欄

銀行

信用金庫

信用組合

農協

金融機関コード

本店

支店

出張所

店舗コード

種目

口座番号

フリガナ

　

振込先口座管理番号

1　窓口払い

2　口座振込

　

　

　

　

　

　

　

1　普通預金

2　当座預金

9　その他

　

　

　

　

　

　

　

口座名義人

　

　

　

保険者加入歴

　

保険者名

加入期間

添付の自己負担額証明書整理番号

備考欄

　

1

　

年　　　　月　　　　日から　

年　　　　月　　　　日まで　

　

2

　

年　　　　月　　　　日から　

年　　　　月　　　　日まで　

　

3

　

年　　　　月　　　　日から　

年　　　　月　　　　日まで　

　

　

　

那珂川町馬頭409

　　　 那珂川町長　　　　　　　　　　様

　①　上記対象者について、高額介護合算療養費(高額医療合算介護(予防)サービス費)の支給を申請します。

　②　上記対象者について、自己負担額証明書の交付を申請します。

　※自己負担額証明書の交付申請を行う場合、①・②のいずれも丸で囲んで下さい。

　　高額介護合算療養費(高額医療合算介護(予防)サービス費)の支給申請を行う場合、①のみを丸で囲んで下さい。

　　年　　月　　日

　郵便番号　　　　　住所

　申請代表者

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　電話番号　　　　　―　　　―

　

　

枚中

　

枚目

様式第45号の3(第31条の2関係)
(平21規則25・追加)

　郵便番号

　住所

　氏名　　　　　　　　　　様

那珂川町介護保険自己負担額証明書

フリガナ

　

氏名

　

生年月日

　

性別

　

証明対象年度

　

自己負担額証明書整理番号

　

保険者番号

　

被保険者番号

　

対象となる計算期間

年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日

　　　　計算期間において被保険者であった期間

年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日

サービス提供年月

自己負担額

うち70歳～74歳の者に係る自己負担額

摘要

年　8月分

　

　

　

9月分

　

　

　

10月分

　

　

　

11月分

　

　

　

12月分

　

　

　

年　1月分

　

　

　

2月分

　

　

　

3月分

　

　

　

4月分

　

　

　

5月分

　

　

　

6月分

　

　

　

7月分

　

　

　

計

　

　

　

　　　　　　　年　　月　　日

　〒324―0692

　栃木県那須郡那珂川町馬頭409

那珂川町長　　　　　　　　　　印　

【保険者連絡用】

(問い合わせ先)

　〒324―0692

　栃木県那須郡那珂川町馬頭409

　担当課担当係名　保健福祉課　高齢福祉係

　電話番号　0287―92―1119

(計算結果送付先)

　〒　　　　―

　住所

様式第45号の4(第31条の2関係)
(平21規則25・追加)

高額介護合算療養費支給(不支給)決定通知書

那珂健第　　号　

年　　月　　日　

　郵便番号

　住所

　氏名　　　　　　　　　　様

那珂川町長　　　　　　　　　　印　

　

　先に申請のありました高額介護合算療養費等支給について、下記のとおり決定しましたので通知します。

被保険者氏名

　

被保険者証記号

　

被保険者(証)番号

　

計算対象期間

　　　　　　　　　年　　　　月　～　　　　　　年　　　　月

申請年月日

年　　月　　日　

決定年月日

年　　月　　日

　計算対象期間中の自己負担額の合計額

円　

支給額

円　

給付の種類

　

不支給の理由

　

支払方法

＊＊＊

口座払

　　お持ちいただくもの

・この通知書

・介護保険被保険者証

・申請書に使用した印鑑

振込先

金融機関

　

　

口座種目

　

支払場所

　

口座番号

　

　

　

　

　

　

　

　

支払期間

　

口座名義人

　

問い合わせ先

　〒324―0692

　栃木県那須郡那珂川町馬頭409

　担当課担当係名　健康福祉課　高齢福祉係

　電話番号　0287―92―1119

　1　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、栃木県健康保険審査会に審査請求をすることができます。

　2　この決定の取消しを求める訴訟は、次の(1)から(3)までのいずれかに該当する場合を除き、審査請求に対する裁決を経て、裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、那珂川町に対して提起することができます。

　　(1)　審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき。

　　(2)　決定、決定の執行又は手続きの続行による著しい損害を避けるための緊急の必要があるとき。

　　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当の理由があるとき。

様式第46号(第32条関係)

介護保険標準負担額・特定標準負担額差額支給申請書

　

フリガナ

　

保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

被保険者氏名

　

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

生年月日

年　　月　　日生

性別

男・女

住所

〒

電話番号　　　　　　　

支払った標準負担額等

支払った期間

年　　月　　日から　　　　年　　月　　日

支払った標準負担額

円

食事の提供を受けた介護保険施設の所在地及び名称

〒

電話番号　　　　　　　

既に減額認定証の交付を受けている方のみ記入

交付年月日

年　　月　　日

適用年月日

年　　月　　日

減額認定証の交付申請又は証を提出できなかった理由

　

　那珂川町長　　　　様

　上記のとおり関係書類を添えて食事に係る標準負担額差額の支給を申請します。

　　　　年　　月　　日

　　　　　　住所

　　申請者

　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　　電話番号

注意・この申請書の裏面に該当月分の領収証を添付してください。

上記の給付費を下記の口座に振り込んでください。

　

口座振込依頼欄

銀行

信用組合

農業協同組合

本店

支店

支所

種目

口座番号

　

1　普通預金

2　当座預金

3　その他

　

　

　

　

　

　

　

金融機関コード

店舗コード

　

　

　

　

　

　

　

フリガナ

　

口座名義人

　

町記入欄

　

領収証確認欄

備考

　

　

　

　

様式第47号(第35条関係)

介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書

　

第　　　　　号　

年　　月　　日　

那珂川町長　　　　　　　　印　

〒

様　

被保険者氏名

　

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　　　　年　月　日にあなたは要介護(更新)認定・要支援(更新)申請をしましたが、あなたの介護保険料は下記通り滞納となっています。

　介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障を来すため、介護保険法では滞納の方に対し、給付の支払方法を変更する措置が定められています。

　したがって、今後も保険料滞納の状態が続いた場合に、介護保険法第66条第1項・第2項の規定に基づく保険給付の償還払い化の措置(支払方法変更)をとることになりますので予告します。

　「保険給付の償還払い(支払方法変更)」とは介護サービスを受けたとき、サービス提供事業者に一旦費用の全額を支払い、後日、領収証を添付して保険者負担分(費用の9割)を保険者に対して請求する制度です。

　なお、特別な事情により一括納付が困難な場合などは、那珂川町健康福祉課に相談してください。

【保険料滞納の状況】

　　年度保険料

　　年度保険料

　　年度保険料

期別

保険料額

うち滞納額

期別

保険料額

うち滞納額

期別

保険料額

うち滞納額

第1期

　

　

第1期

　

　

第1期

　

　

第2期

　

　

第2期

　

　

第2期

　

　

第3期

　

　

第3期

　

　

第3期

　

　

第4期

　

　

第4期

　

　

第4期

　

　

第5期

　

　

第5期

　

　

第5期

　

　

第6期

　

　

第6期

　

　

第6期

　

　

第7期

　

　

第7期

　

　

第7期

　

　

第8期

　

　

第8期

　

　

第8期

　

　

計

　

　

計

　

　

計

　

　

※　上記は　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には、速やかに申し出てください。

問い合わせ先

　那珂川町健康福祉課

　〒324―0692　那珂川町馬頭409

　電話番号92―1119

弁明の機会を付与する通知

　この通知内容について異議がある場合には、弁明をすることができますので、下記の提出期限までに別紙弁明書を提出してください。

　弁明書提出先　　那珂川町健康福祉課

　　　　　　　　　〒324―0692　那珂川町馬頭409

　　　　　　　　　電話番号92―1119

　弁明書提出期限　　　　年　　月　　日

様式第48号(第35条関係)

介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)通知書

　

第　　　　　号　

年　　月　　日　

那珂川町長　　　　　　　　印　

〒

様　

被保険者氏名

　

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　　　　　年　　月　　日付け　第　　号で、「介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書」において既に通知していますが、未だ下記の介護保険料が滞納となっていますので、介護保険法第66条第1項・第2項の規定に基づき、　　　　年　　月　　日以降にあなたが利用する介護サービスについて保険給付の支払方法を変更し、保険給付を償還払いとすることに決定しましたので通知します。

　なお、支払方法変更の記載を行いますので、被保険者証を提出してください。

　　提出先　那珂川町健康福祉課

　　提出期限　　　　年　　月　　日

　また、滞納保険料額が著しく減少した場合、災害その他特別な事情等があると認められる場合には、この措置を中止することになりますので、該当すると思われる方は、被保険者証を添えて、速やかに那珂川町健康福祉課に申し出てください。

【保険料滞納の状況】

　　年度保険料

　　年度保険料

　　年度保険料

期別

保険料額

うち滞納額

期別

保険料額

うち滞納額

期別

保険料額

うち滞納額

第1期

　

　

第1期

　

　

第1期

　

　

第2期

　

　

第2期

　

　

第2期

　

　

第3期

　

　

第3期

　

　

第3期

　

　

第4期

　

　

第4期

　

　

第4期

　

　

第5期

　

　

第5期

　

　

第5期

　

　

第6期

　

　

第6期

　

　

第6期

　

　

第7期

　

　

第7期

　

　

第7期

　

　

第8期

　

　

第8期

　

　

第8期

　

　

計

　

　

計

　

　

計

　

　

※　上記は　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には、速やかに申し出てください。

問い合わせ先

　那珂川町健康福祉課

　〒324―0692　那珂川町馬頭409

　電話番号92―1119

不服の申立て

　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に栃木県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。

　住所　〒320―8501　宇都宮市塙田1―1―20〈栃木県保健福祉部高齢対策課内〉

　電話番号　028―623―3148

　また、この処分の取消しを求める訴えは、前記の審査請求に対する決裁の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に、那珂川町を被告として(町長が被告の代表者となります。)提訴することができます。

様式第49号(第35条関係)

介護保険支払方法変更(償還払い)終了申請書

　那珂川町長　　　　様

　次のとおり、支払方法変更(償還払い)終了申請します。

　

申請年月日

年　　月　　日

申請者氏名

　

本人との関係

　

申請者住所

〒

電話番号　　　　　　　　　　

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

被保険者氏名

フリガナ

　

生年月日

年　　月　　日

性別

男・女

　

　

　

　

住所

〒

電話番号　　　　　　　　　　

申請の理由

1　公費負担医療の受給　　2　災害　　3　重大な障害又は長期入院　4　その他

＊著しい減少の場合は、4　その他を選択、完納の場合は選択不要

　

　

　

　

　

　

様式第50号(第36条関係)

介護保険給付の支払一時差止通知書

　

第　　　　　号　

年　　月　　日　

那珂川町長　　　　　　　　印　

〒

様　

被保険者氏名

　

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　　　　　年　　月　　日にあなたは、保険給付の償還払いの申請をしましたが、あなたの介護保険料は下記のとおり滞納となっています。

　介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障を来すため、介護保険法では滞納の方に対し、保険給付の支払の一時差止めの措置が定められています。

　したがって、下記の期日までに保険料が給付されない場合には、介護保険法第67条第1項・第2項の規定に基づき、保険給付の支払の一時差止めを行うことに決定いたしましたので、通知します。

　「保険給付の支払の一時差止め」とは、保険給付の償還払いの申請があったとき、償還払いの対象となる金額の全部又は一部について支払の一時差止めを行うものです。

期日　　　　　年　月　日

　なお、今回給付の支払の一時差止めの対象となる介護サービス及び金額は、次のとおりです。

差止め対象となる介護サービス

： 　　　　　　　　　　　　　　 、 　　　　　　　　　　　　　　

　 　　　　　　　　　　　　　　 、 　　　　　　　　　　　　　　

差止めの対象となる給付額

： 　　　　　　　　　　　　　円

　なおこの通知により、保険給付の支払いの一時差止めが行われた場合でも、災害その他特別な事情があると認められる場合にはこの措置を中止することになりますので、該当すると思われる方は速やかに被保険者証を添えて、那珂川町健康福祉課に申し出てください。

【保険料滞納の状況】

　　年度保険料

　　年度保険料

　　年度保険料

期別

保険料額

うち滞納額

期別

保険料額

うち滞納額

期別

保険料額

うち滞納額

第1期

　

　

第1期

　

　

第1期

　

　

第2期

　

　

第2期

　

　

第2期

　

　

第3期

　

　

第3期

　

　

第3期

　

　

第4期

　

　

第4期

　

　

第4期

　

　

第5期

　

　

第5期

　

　

第5期

　

　

第6期

　

　

第6期

　

　

第6期

　

　

第7期

　

　

第7期

　

　

第7期

　

　

第8期

　

　

第8期

　

　

第8期

　

　

計

　

　

計

　

　

計

　

　

※　上記は　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には、速やかに申し出てください。

・問い合わせ先

　那珂川町健康福祉課

　〒324―0692　那珂川町馬頭409

　電話番号92―1119

不服の申立て

　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に栃木県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。

　住所　〒320―8501　宇都宮市塙田1―1―20〈栃木県保健福祉部高齢対策課内〉

　電話番号　028―623―3148

　また、この処分の取消しを求める訴えは、前記の審査請求に対する決裁の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に、那珂川町を被告として(町長が被告の代表者となります。)提訴することができます。

様式第51号(第36条関係)

介護保険滞納保険料控除通知書

〒　　―

様　

第　　　　　号　

年　　月　　日　

那珂川町長　　　　　　　　印　

被保険者氏名

　

保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　　　　　年　　月　　日付け、第　　号により、あなたの保険給付について一時差止めを行い、その後も納付をお願いしていたところですが、未だに介護保険料が納付されていません。

　保険料が滞納のままですと、制度の運営に重大な支障を来すため、介護保険法では滞納の方に対し、一時差止めの対象となっている介護給付費から滞納保険料を控除する措置が定められています。

　したがって、介護保険法第67条第3項の規定に基づき、下記のとおり、あなたの一時差止め対象となっている保険給付から保険料を控除することに決定しましたので、通知します。

　なお、被保険者証の支払方法の変更の記載を消除しますので、下記の期日までに被保険者証と印鑑を持参ください。

　○　期日　　　　　年　　月　　日

　○　場所　那珂川町健康福祉課

【一時差止めの給付費の内容(A)】

　

【控除保険料額(B)】

利用日

サービスの種類

給付額

　

年度

期別

保険料額

納期限

年　月　日

　

円

　

　

円

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

合計

　

合計

　

　

　

滞納保険料控除後の保険給付費支援額(A－B)

　

　

＊なお、滞納保険料控除後の保険給付費支給額に記載がある場合は、指定金融機関等の通帳を持参してください。

問い合わせ先

　那珂川町健康福祉課

　〒324―0692　那珂川町馬頭409

　電話番号92―1119

様式第52号(第37条関係)

(2号被保険者用)　

介護保険給付の支払一時差止等処分通知書

　

第　　　　　号　

年　　月　　日　

那珂川町長　　　　　　　　印　

〒

様　

被保険者氏名

　

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　　　　　年　　月　　日付け　第　　号で、「介護保険給付の支払一時差止等予告通知書」を送付しましたが、未だ下記の医療保険料等が滞納になっておりますので、介護保険法第68条第1項の規定に基づき、　　　　年　　月　　日以降にあなたが利用する介護サービスについて、「保険給付の支払方法変更(償還払い化)及び保険給付の支払の一時差止め」の措置をとることに決定いたしましたので、通知します。

　なお、保険給付差止めの記載を行いますので、被保険者証を提出してください。

　　提出先　那珂川町健康福祉課

　　提出期限　　　　年　　月　　日

　また、この通知により保険給付の支払方法変更(償還払い化)及び保険給付の支払の一時差止めの措置がとられた場合でも災害その他特別な事情等があると認められる場合には、この措置を中止することになりますので、該当する方は速やかに被保険者証を添えて那珂川町健康福祉課に申し出てください。

【医療保険料等の滞納状況】

　　年度医療保険料等

　　年度医療保険料等

　　年度医療保険料等

期別

医療保険料等額

うち未納医療保険料等の額

期別

医療保険料等額

うち未納医療保険料等の額

期別

医療保険料等額

うち未納医療保険料等の額

第1期

　

　

第1期

　

　

第1期

　

　

第2期

　

　

第2期

　

　

第2期

　

　

第3期

　

　

第3期

　

　

第3期

　

　

第4期

　

　

第4期

　

　

第4期

　

　

第5期

　

　

第5期

　

　

第5期

　

　

第6期

　

　

第6期

　

　

第6期

　

　

第7期

　

　

第7期

　

　

第7期

　

　

第8期

　

　

第8期

　

　

第8期

　

　

計

　

　

計

　

　

計

　

　

※　上記は　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合にはご了承願います。

問い合わせ先

　那珂川町健康福祉課　〒324―0692　那珂川町馬頭409　電話番号92―1119

不服の申立て

　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に栃木県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。

　住所　〒320―8501　宇都宮市塙田1―1―20〈栃木県保健福祉部高齢対策課内〉

　電話番号　028―623―3148

　また、この処分の取消しを求める訴えは、前記の審査請求に対する決裁の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に、那珂川町を被告として(町長が被告の代表者となります。)提訴することができます。

様式第53号(第38条関係)

介護保険給付額減額通知書

　

第　　　　　号　

年　　月　　日　

那珂川町長　　　　　　　　印　　

〒

様　

被保険者氏名

　

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　　　　　年　　月　　日にあなたは、(要介護(更新)認定・要支援(更新)認定・要介護状態区分の変更)申請をしましたが、あなたの介護保険料は下記のとおり未納となっており、既に消滅時効に係っているため、さかのぼって収めていただくことができません。

　保険料未納の方に対し、通常の保険給付を行うことは、被保険者間の公平を損なうことから、介護保険法第69条第1項の規定により、下記期間につき保険給付額の減額及び高額介護サービス費及び高額居宅支援サービス費の支給を行わないことに決定しましたので、通知します。

　なお、災害及びその他の特別の事情等が発生した場合には、給付額減額等の措置が対象外となりますので、速やかに那珂川町健康福祉課に届け出をしてください。

給付額減額の措置を行う期間　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日

給付額減額措置の算定根拠

イメージ

徴収権消滅期間：

納付済期間：

　

年度

未納・時効消滅額

納付額

年賦課額

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

問い合わせ先

　那珂川町健康福祉課　〒324―0692　那珂川町馬頭409　電話番号92―1119

不服の申立て

　この通知について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して60日以内に栃木県介護保険審査会に対し審査請求をすることができます。

　住所　〒320―8501　宇都宮市塙田1―1―20〈栃木県保健福祉部高齢対策課内〉

　電話番号　028―623―3148

　また、この処分の取消しを求める訴えは、前記の審査請求に対する決裁の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に、那珂川町を被告として(町長が被告の代表者となります。)提訴することができます。

様式第54号(第38条関係)

介護保険給付額減額免除申請書

　那珂川町長　　　　様

　次のとおり、給付額減額措置免除を申請します。

　

申請年月日

年　　月　　日

申請者氏名

　

本人との関係

　

申請者住所

〒

電話番号　　　　　　　　　　

被保険者番号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

被保険者氏名

フリガナ

　

生年月日

年　　月　　日

性別

男・女

　

　

　

　

住所

〒

電話番号　　　　　　　　　　

申請の理由