土地利用に関する事前協議書
年 月 日
那珂川町長 様
協議者
住所
氏名 印
土地利用に関する事前指導要綱に基づき次のとおり協議します。
1 |
土地利用の目的 |
|
|||||||||||||||||||||||||||
2 |
土地利用の位置 |
|
|||||||||||||||||||||||||||
3 |
土地利用の効果 |
|
|||||||||||||||||||||||||||
4 |
土地利用の面積 (単位m 2 ) |
|
私有地 |
公有地 |
合計 |
||||||||||||||||||||||||
田 |
畑 |
山林原野 |
宅地 |
その他 |
小計 |
道路 |
水路 |
その他 |
小計 |
||||||||||||||||||||
登記簿 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
実測 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
5 |
土地利用に係る全体計画の概要 |
土地利用計画 |
施設計画 |
||||||||||||||||||||||||||
|
区分 |
面積m 2 |
比率 |
|
区分 |
棟数等 |
建築面積 |
||||||||||||||||||||||
用地 公共 |
|
|
|
施設 公共 |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
用地 公益 |
|
|
|
施設 公益的 |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
的用地 利用目 |
|
|
|
的施設 利用目 |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
他 その |
|
|
|
他 その |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
計 |
|
|
|
計 |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
計画人口 |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
区分 |
既存施設との関連 |
||||||||||||||||||||||||||
|
道路 |
|
|||||||||||||||||||||||||||
6 |
公共・公益的施設整備計画の概要 |
公共施設 |
排水路 |
|
|||||||||||||||||||||||||
水道 |
|
||||||||||||||||||||||||||||
河川水路 |
|
||||||||||||||||||||||||||||
防水防砂施設 |
|
||||||||||||||||||||||||||||
公園広場 |
|
||||||||||||||||||||||||||||
その他 |
|
||||||||||||||||||||||||||||
公益的施設 |
教育施設 |
|
|||||||||||||||||||||||||||
鉄道等交通施設 |
|
||||||||||||||||||||||||||||
電気事業用施設 |
|
||||||||||||||||||||||||||||
その他 |
|
||||||||||||||||||||||||||||
7 |
環境保全計画の概要 |
周辺の環境保全計画 |
|
||||||||||||||||||||||||||
公害防止計画 |
排出される環境汚染物質の量 |
|
|||||||||||||||||||||||||||
排出先とその及ぼす影響の程度 |
|
||||||||||||||||||||||||||||
防除対策 |
|
||||||||||||||||||||||||||||
8 |
土地等に関する予定対価の額等 |
地区 |
地目 (現況) |
面積 (m 2 ) |
単価 (円/m 2 ) |
予定対価の額 |
地区 |
地目 (現況) |
面積 (m 2 ) |
単価 (円/m 2 ) |
予定対価の額 |
||||||||||||||||||
A |
|
|
|
|
D |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
計 |
平均 |
計 円 |
|
計 |
平均 |
計 円 |
||||||||||||||||||||||
B |
|
|
|
|
E |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
計 |
平均 |
計 円 |
|
計 |
平均 |
計 円 |
||||||||||||||||||||||
C |
|
|
|
|
合計 |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
計 |
平均 |
計 円 |
|
計 |
平均 |
計 円 |
(添付書類) |
1 法人にあっては、その定款と法人登記簿の謄本 2 利用目的に係る全体計画の概要を示す図書 (1) 土地利用区域位置図(1/50,000) (2) 土地利用計画図(1/2,500以上の地形図) (3) 土地利用事業計画概要書 3 公共、公益的施設の整備を自ら行う予定である場合には、その大綱を示す図書 4 地価に関する資料 5 法令に基づく特定禁止地区(特に地番指定等)の有無の確認を必要とする場合には、土地利用対象地番、地目別一覧表 6 その他参考になる図書 |
(提出部数) |
正本1部、副本2部とする。 |