様式第３号(第１８条、第１９条関係)
年度那珂川町木造住宅耐震診断事業補助金交付請求書

金　　　　　　　円

年　　月　　日付け那珂川町指令　第　　　号をもって交付決定のあった標記補助金等を下記のとおり交付されるよう、那珂川町補助金等交付規則第１８条（第１９条）の規定により請求します。
交付決定額	円	
既受領額	‐円	
今回請求額	円	
残額	円	

年　　月　　日
那珂川町長　　　　様
住所又は所在地
（名称）
氏名又は代表者名　　　　　　　　　㊞　
関係書類
(1)　交付決定指令書の写し又は補助金等の額の確定指令書の写し
(2)　その他必要書類
金融機関名		
支店名		
口座の種別	　普通　・　当座	
口座番号		
（カナ）		
口座名義