別記様式２(第4条関係)
予防接種費助成申請書兼請求書
予防接種を受けた者	住　所	　那珂川町	
	ふりがな		
	氏　名		
	生年月日	　　年　　　月　　　日	
	電話番号		
予防接種を受けた日	　　 　年　　 　月　　 　日　／　 　　年　　 　月　　　日	
予防接種の種類
（接種を受けたものに○をつける）	インフルエンザ　・　高齢者用肺炎球菌　・　新型コロナ	
医療機関及び医師		
予防接種に要した金額	インフルエンザ	高齢者用肺炎球菌	新型コロナ	合　計	
	円	円	円	円	
振込金融機関名	(      　　        )    銀行・農協・信組           支店	
ふりがな		
口座名義	　　　　　　　　　　　　　　　　
（被接種者）	
口座種別	普通　　　　　当座	
口座番号		
◎　予防接種予診票・領収書を添付して下さい。
　　◎　接種後６０日以内に健康福祉課窓口まで提出してください。
上記のとおり予防接種を受けたので、助成金を支給されたく請求いたします。
             　　年     月     日
那珂川町長　　  様
                             　　　  被接種者名                        ㊞
　　　　　　　　　　
（町記入）
助成決定額	　　　　　　　　　　　　　円