様式第１号（第４条関係）

年　　月　　日　

那珂川町長　　　　様

（申請者）
住　所 
氏　名   　　　　　　　　　　　 　　　

令和４年度那珂川町介護施設等物価高騰対策事業費交付金交付申請書

令和４年度那珂川町介護施設等物価高対策事業費交付金について、令和４年度那珂川町介護施設等物価高騰対策事業費交付金交付要綱第４条の規定により、下記のとおり申請いたします。

（申請者）
所在地
名称
代表者氏名		
交付対象施設等の名称		
交付対象施設等の所在地	那珂川町	
施設等の定員数	　　　　　　　　　　　　　　　　名	
交付金申請額	円	
添付書類	・定員数が分かる書類の写し
・その他町長が特に必要と認める書類
（　　　　　　　　　　　　　　　　）