様式第３号（第６条関係）

那珂川町介護施設等物価高騰対策事業費交付金交付請求書

金　　　　　　　　　円

年　　月　　日付け那珂川町指令　第　号をもって交付決定のあった標記交付金等を下記のとおり交付されるよう、那珂川町介護保険施設等物価高騰対策事業費交付金要綱第６条の規定により請求します。

年　　月　　日

那珂川町長　　　　様

住　　　　　　所　　　　　　　　　　　　　
（名称）
氏名又は代表者名　　　　　　　　　㊞　

関係書類
(1)　交付金交付決定書（様式第２号）の写し
(2)　振込先口座名

金融機関名		
支店名		
口座の種別	　普通　・　当座	
口座番号		
（カナ）		
口座名義