様式第５号（第６条関係）
工事完了届
年　　月　　日
那珂川町長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　印

　那珂川町企業立地促進条例施行規則第６条第２項の規定により、指定に係る事業所の工事が完了したので届け出ます。
　
１　事業所の名称及び所在地並びに指定年月日及び指定番号
　　　　名称
　　　　所在地
　　　　指定年月日　　　　　　　年　　月　　日
　　　　指定番号
　
２　投資額の内訳
　　別紙
　
３　完成年月日　　　　　　　　年　　月　　日

別紙
（単位：千円）
種別	
指定申請時	
完成時	備考	
	
数量	
金額	
数量	
金額		

建物及びその附属設備

構築物

機械及び装置

車両及び運搬具

工具、器具及び備品					建物の完成年月日	

合計
						
注　記入に当たっては、指定申請書（様式第１号）の別紙の注に準ずること。