様式第９号（第１１条関係）
指定変更承認申請書
年　　月　　日
那珂川町長　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　印

　那珂川町企業立地促進条例施行規則第１１条第１項の規定により、変更承認を申請します。
　
１　事業所の名称及び所在地並びに変更前指定年月日及び指定番号
　　　　名称
　　　　所在地
　　　　変更前指定年月日　　　　　　　年　　月　　日
　　　　変更前指定番号

２　変更後業種（事業）

３　変更後投資額　　　　　　　　　　　　　円

４　変更年月日　　　　　　　　　年　　月　　日

５　変更理由
　
　

別紙
事業所新設（増設・承継取得）変更計画書

１　目的及び事業の変更内容（新設、増設又は承継取得に係るもの）

２　変更後の投資額
（単位：千円）
種別	数量	金額	備考	
建物及びその附属設備

構築物

機械及び装置

車両及び運搬具

工具、器具及び備品
				
合　　計				
注１　所得税法施行令（昭和４０年政令第９６号）第６条第１号から第７号までに掲げる固定資産または法人税法施行令（昭和４０年政令第９７号）第１３条第１号から第７号までに揚げる固定資産の別に記入すること。
注２　「備考」の欄には、建物の構造、主な機械及び装置の種類等を記入すること。

３　その他の添付書類
　（１）事業所位置図、事業所内配置図、設備配置図等
　（２）法人にあっては、法人の登記事項証明書及び次の事項を記載した書類（法人以外にあっては、これに準ずるもの）
　　（ア）法人設立年月日
　　（イ）資本金
　　（ウ）法人の沿革及び現況
　　（エ）町内の既存事業所の所在地及び名称、常用雇用者数
　　（オ）最近２期の事業報告書、貸借対照表及び損益計算書
　　（カ）定款
　（３）その他町長が必要と認める書類