様式第１１号（第１１条関係）
奨励金変更承認申請書
年　　月　　日
那珂川町長　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日　　第　　号で交付決定の通知があった奨励金について、那珂川町企業立地促進条例施行規則第１１条第３項の規定により、変更承認を申請します。
　
１　奨励金の名称
　　　　　　
２　変更内容
　　　　当初交付申請額　　　　　　　　　　円
　　　　変更交付申請額　　　　　　　　　　円

３　変更理由

別紙　１
変更後の企業立地奨励金に関する調書
種別	数量	取得金額	固定資産税額	備考	
対象事業用の資産
建物及びその附属設備
構築物
機械及び装置
車両及び運搬具
工具、器具及び備品		円	円	建物の完成年月日	
小計			(ア)		
対象事業用以外の資産
建物及びその附属設備
構築物
機械及び装置
車両及び運搬具
工具、器具及び備品					
小計					
合計					
土地	対象事業用の資産
のうち、取得の日から起算して３年以内に事業を開始したもの	㎡		(イ)	取得年月日	
	上記以外の資産	㎡				
変更交付申請額(ア)＋(イ)					
注１　所得税法施行令（昭和４０年政令第９６号）第５条第１号及び第６条第１号から第７号までに掲げる固定資産または法人税法施行令（昭和４０年政令第９７号）第１２条第１号及び第１３条第１号から第７号までに揚げる固定資産の別に記入すること。
注２　固定資産税の減免に該当する場合は、当該減免後の額を記入し、減免前の課税額を（　）書きにより付記すること。
注３　「対象事業用の資産」欄には、新設、増設又は承継取得した事業所を構成する固定資産の内で事業の用に供するものに係る取得価額などを記入すること。「対象事業用以外の資産」の欄には、新設、増設又は承継取得した事業所を構成する固定資産の内で事業用以外のものに係る取得価額などを記入すること。
注４　「備考」の欄には、建物の構造、主な機械及び装置の種類等を記入すること。
別紙　２
変更後の雇用促進奨励金対象の常用雇用者
番号	氏名	生年月日	業務の種類	雇入年月日	住所	備考	

							

							

							

							

人数計	(ウ)
　　　　　　　人	変更交付申請額
　(ウ)×３０万円	
　　　　　　円	
	
注１　当該事業所等の新設、増設又は承継取得に伴い雇用した常用雇用者（施行規則第４条の要件を満たす常用雇用者）を労働基準法（昭和２２年法律第４９号）第１０７条に基づく労働者名簿から転記すること。
注２　交付申請額の限度額は、那珂川町企業立地促進条例第４条第３項の規定により、１年度の交付申請額が１，５００万円を超える場合は、１，５００万円を限度とする。その場合は、1人当たり３０万円を乗じて得た額を（　）書きにより付記すること。