様式第43号(第29条関係)
介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書
〔　　　　年　　月分〕	
　	フリガナ

被保険者氏名	　	保険者番号	　	０	９	４	１	１	０	　	
	被保険者氏名	　										
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	明治・大正・昭和　　　　年　　　月　　　日生　	性別	男・女		
	住所	〒		
	要介護状態区分	要支援〔1・2〕　要介護〔1・2・3・4・5〕　申請中〔新規・変更〕		
	種目	□腰掛便座　　　□特殊尿器
□入浴補助用具　□簡易浴槽
□移動用リフトつり具の部分	商品名	　		
	必要理由	　		
	支払金額合計	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円		
	　那珂川町長　様
　　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(予防)福祉用具購入費の支給を申請します。
　　　　 　　年　　月　　日
　　　　　　住所
　　申請者
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　　　電話番号　　　　(　　)		
　注意・この申請書に、該当月分の領収証、商品カタログ等の写し、給付費請求書、委任状(振込先口座名義が当該被保険者以外の場合)を添付してください。
　　　・必要理由は個々の用具ごとに記載してください。

　居宅介護(予防)福祉用具購入費を下記の口座に振り込んでください。	
　	口座振込依頼欄	銀行
信用組合
農業協同組合	本店
支店	種目	口座番号	　	
				1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　		
		金融機関コード	店舗コード										
		　	　	　	　	　	　	　										
		フリガナ	　		
		口座名義人	　		
　※町記入欄	
　	保険料納付状況	領収証確認欄	カタログ等確認欄	既支給済額等	備考	　	
	未納保険料〔有・無〕
滞納保険料〔有・無〕	　	　	円
種目〔　　　　〕	　		
　	

介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費請求書

那珂川町長　様

請求金額　　　　　　　　　　　　　円

上記の金額を請求いたします。

　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　住　　所　　那珂川町　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

ふ　り　が　な
被保険者氏名		被保険者番号											
													
福祉用具名	購入年月日	購入金額（10割）	支給金額（9割）	
	　　　　年　　月　　日	円	円	
	　　　　年　　月　　日	円	円	
	　　　　年　　月　　日	円	円	

　　　　　　　　
　　　　　　　　福祉用具購入費受領委任状

那珂川町長　様

（被保険者）

　　　　　住　　所：

　　　　　氏　　名：　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　私は、介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費の受領を下記の者に委任いたします。

　　　年　　　月　　　日

（受任者）

　　　　　住　　所：
　

　　　　　氏　　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　（　続柄：　　　　　）