様式第44号(第30条関係)

介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書

〔　　　　年　　月分〕	
　	フリガナ

被保険者氏名	　	保険者番号	　	０	９	４	１	１	０	　	
	被保険者氏名	　										
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	明治・大正・昭和　　　　年　　　月　　　日生　	性別	男・女		
	住所	〒		
	要介護状態区分	　要支援〔1・2〕　要介護〔1・2・3・4・5〕　申請中〔新規・変更〕		
	住宅の所有者	本人との関係〔　　　　　〕　　		
	改修の内容・箇所及び規模	□手すり取り付け　□引戸扉への変更
□段差解消　□滑り防止床材への変更
□和式から洋式便器への取替
	業者名	　		
			着工日	　　　　年　　月　　日		
			完成日	　　　　年　　月　　日		
	改修費用	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円		
	　那珂川町長　様
　　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(予防)住宅改修費の支給を申請します。
　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　住所
　　申請者
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　　　電話番号　　　　(　　)
		
　注意・この申請書に、住宅改修が必要な理由書、工事費内訳書、平面図、完成前後の状態を確認できる日付入り写真、領収証、給付費請求書、住宅改修承諾書(住宅所有が当該被保険者以外の場合)、委任状(振込先口座名義が当該被保険者以外の場合)を添付してください。

　居宅介護(予防)住宅改修費を下記の口座に振り込んでください。	
　	口座振込依頼欄	銀行
信用組合
農業協同組合	本店
支店	種目	口座番号	　	
				1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　		
		金融機関コード	店舗コード										
		　	　	　	　	　	　	　										
		フリガナ	　		
		口座名義人	　		
　※町記入欄	
　	保険料納付状況	既支給済額	備考	　	
	未納保険料〔有・無〕
滞納保険料〔有・無〕	円	　		
　	

住宅改修が必要な理由書　P1
〈基本情報>
利
用
者	被保険者
番号											年齢	歳	生年月日	明治
大正　　年　　月　　日
昭和	性別	口男　□女		作
成
者	現地確認日	　　　年　月　日	作成日	　　　年　月　日	
	被保険者
氏名		要介護認定
(該当に○)	要支援　・　要介護　1　・　2　・　3　・　4　・　5			所属事業所		
							資格	（作成者が介護支援専門員でないとき）		
	住所	　〒３２４－
　栃木県那須郡那珂川町
			氏名		
					連絡先		
	
保険者	確認日	　　　　　年　　　月　　　日	評
価
欄		
	氏名				
く総合的状況>
利用者の身体状況		福祉用具の現状の利用状況と改修後の想定	
			改修前	改修後	
		●車いす	□	□	
		（車いす付属品を含む)			
		●特殊寝台	□	□	
		(特殊寝台付属品を含む）			
介護状況		●床ずれ防止用具	□	口	
		●体位変換器
●手すり
●スロープ	口
□
□	口
口
□	
		●歩行器	□	□	
住宅改修により、利用者は日常生活をどう変えたいか		●歩行補助つえ	口	□	
		●認知症老人俳徊感知機器	□	□	
		●移動用リフト	口	□	
		(つり具の部分を除く)			
		●腰掛便座
●特殊尿器
●入浴補助用具	□
□
□	□
□
□	
		●簡易浴槽	□	□	
		●移動用リフトのつり具部分	□	□	
		●その他	□	口	
		(　　　　　　　　　　)			
		(　　　　　　　　　　)			

住宅改修が必要な理由書　P2
<P1の「総合的状況」を踏まえて、①改善しようとしている生活動作②具体的な困難な状況③改修目的と改修の方針④改修項目を具体的に記入してください。>
　①改善をしようとしている生活動作	　②　①の具体的な困難な状況（・・なので
・・で困っている)を記入してください	③改修目的・期待効果をチェックした上で、改修のコメント(・・することで・・が改善できる)を記入してください	④改修項目(改修箇所)	
排　　泄	□トイレまでの移動
□トイレ出入ロの出入
(扉の開閉を含む）
□便座からの立ち座り（移乗を含む）
□衣服の着脱
□排泄時の姿勢保持
□後始末
□その他(　　　　　　)		□できなかったことをできるようにする
□転倒等の防止、安全の確保
□勤作の容易性の確保
□利用者の精神的負担や
不安の軽滅
□介護者の負担の軽減
□その他		□手すりの設置
(　　　　　　　　　)
(　　　　　　　　　)
(　　　　　　　　　)
(　　　　　　　　　)
(　　　　　　　　　)
□段差の解消
(　　　　　　　　　)
(　　　　　　　　　)
(　　　　　　　　　)
□引き戸等への扉の取替え
(　　　　　　　　　)
(　　　　　　　　　)
□便器の取替え
(　　　　　　　　　)
(　　　　　　　　　)
□滑り防止等のための床材の変更
(　　　　　　　　　)
(　　　　　　　　　)
□その他
(　　　　　　　　　)
(　　　　　　　　　)
(　　　　　　　　　)	
入　　浴	□浴室までの移動
□衣服の着脱
□浴室出入ロの出入
(扉の開を閉含む)
□浴室内での移動
(立ち座りを含む）
□洗い場での姿勢保持
(洗体・洗髪含む)
□浴槽の出入
(立ち座りを含む）
□浴槽内での姿勢保持
□その他(　　　　　　)		□できなかったことをできる
ようにする
□転倒等の防止.安全の確保
□動作の容易性の確保
□利用書の精神的負担や
不安の軽減
□介護者の負担の軽減
□その他			
外　　出	□出入ロまでの屋内移動
□上がりかまちの昇降
□車椅子等、装具の着脱
□履物の着脱
□出入ロの出入
(扉の開閉含む)
□出入ロから敷地外までの屋外移動
□その他(　　　　　　)		□できなかったことをできる
ようにする
□転倒等の防止、安全の磯保
□動作の容易性の確保
□利用者の精神的負担や
不安の軽減
□介護者の負担の軽減
□その他			
その他の活動			□できなかったことをできる
ようにする
□転倒等の防止、安全の確保
□動作の容易性の確保
□利用者の精神的負担や
不安の軽波
□介護者の負担の軽減
□その他			

被保険者氏名		被保険者番号											
施工業者名		
改修箇所		対象工事種別		
日付	　　　　　年　　　月　　　日	
（写真貼付欄）	
日付	　　　　　年　　　月　　　日	
（写真貼付欄）	
介護保険居宅介護（予防）住宅改修写真貼付用紙（改修前）
※　写真は、それぞれ日付の入ったものとします。デート機能のないカメラでは、黒板等に日付を記入し、撮影して下さい。

介護保険居宅介護（予防）住宅改修写真貼付用紙（改修後）

※　写真は、それぞれ日付の入ったものとします。デート機能のないカメラでは、黒板等に日付を記入し、撮影して下さい。

被保険者氏名		被保険者番号											
施工業者名		
改修箇所		対象工事種別		
日付	　　　　　年　　　月　　　日	
（写真貼付欄）	
日付	　　　　　年　　　月　　　日	
（写真貼付欄）	

　　　　　　住宅改修承諾書

私は、私が所有する住宅に居住している　　　　　　　　　が、私の所有する住宅に

対して、介護保険の対象となる住宅改修を行うことを承諾します。

申請日	
　　　　年　　月　　日	

住宅所有者	
住　　所	

	
フリガナ	

	
氏　　名	
　　㊞	

電話番号	
（　　　　　　）　　　　－	

住宅改修の対象と

なる家屋について	
家屋所在地番	

	
家屋種類	
居　宅　　・　　貸　家　　・　　アパート	

　　　　　　　　
　　　　　　　　住宅改修給付費受領委任状

那珂川町長　様

（被保険者）

　　　　　住　　所：

　　　　　氏　　名：　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　私は、介護保険居宅介護（支援）住宅改修給付費の受領人を下記の者に委任いたします。

　　　年　　　月　　　日

（受任者）

　　　　　住　　所：
　

　　　　　氏　　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　（　続柄：　　　　　）
	
介護保険居宅介護（支援）住宅改修費請求書

那珂川町長　様

請求金額　　　　　　　　　　　　　円

上記の金額を請求いたします。

　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　住　　所　　那珂川町　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

ふ　り　が　な
被保険者氏名		被保険者番号											
													
住宅改修内容	改修年月	購入金額（10割）	支給金額（9割）	
	　　　　年　　月	円	円