様式第5号(第8条関係)
ひとり親家庭医療費助成申請書
申請者記入欄	※太線の枠内のみ記入し、押印して下さい。	
年　　月　　日
　　那珂川町長様	
受給資格者　　
(申請者)　　　	住所　那珂川町

氏名　　　　　　　　　　　　　　印
電話	
受給資格証記号番号	　	加入保険	被保険者氏名	　	
			保険証記号番号	　	
受診者	氏名	　		保険者	番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
	生年月日	年　　月　　日			名称	　	
振込先	　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　支店　　　預金種別　普通・当座
　(フリガナ)
　　口座名義　　　　　　　　　　　　　　　　口座番号	
一部負担金2万1千円以上支払った家族の有無	有　・　無	
(注)　高額療養費に該当したときは、当該支給決定通知書又はその写しを添付して下さい。
医療機関記入欄	※太線の枠内のみ記入し、押印して下さい。
　点数の欄は右詰で記入し、空欄は斜線で引いてください。	
保険診療証明書	
保険種類	国保・社保・その他	自己負担割合　1・2・3割	特定疾病療養受領証の有無　有・無	
診療年月	保険診療合計点数	他法負担点数	備考	
年	月	入院日数	入院点数	外来点数			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　　　　年　　月　　日
医療機関等　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　　　		

助成内容	保険診療合計金額	一部負担額	控除額の内訳	医療費助成額	
			他法負担額	高額療養費	附加給付額	自己負担控除額	控除額計		
	円	円	円	円	円	円	円	円	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	計