様式第1号(第4条関係)
那珂川町不妊等治療費助成金交付申請書
　　年　　月　　日
　　那珂川町長　　　　様
申請者　住所　那珂川町　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　
　　　年度において、不妊等治療費助成金の交付を受けたいので、那珂川町不妊等治療費助成事業実施要綱第4条の規定により申請します。
記
治療区分	　
□不妊症治療　　　　　□不育症治療	
治療を受けた夫婦の氏名	生年月日	住民となった年月日	加入保険名	
夫	　	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	　	
妻	　	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	　	
婚姻年月日	　　　　　　　　　　年　　月　　日	
医療機関名	　	
治療期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
保険診療適用外治療費	　	
国・県からの助成の有無	有・無(どちらかに○を)	
医療保険等からの助成の有無	有・無(どちらかに○を)	
助成金交付申請額	　	
振込希望口座	銀行　信用組合　農協　　　　　	
	　　ふりがな
口座名義人	口座番号(普通・当座)
口座番号　　　　　　　	
※　添付書類
　①　那珂川町不妊症・不育症治療受診証明書：領収書(コピー可)添付
　②　住民票謄本(続柄・本籍の記載があるもの)
　③　完納証明書
　④　ほかに助成金等の受給があるときは、その交付決定通知書等(コピー可)