様式第2号―2(第4条関係)
不育症治療受診証明書
　　年　　月　　日
　　那珂川町長　　　　様
医療機関の所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
主治医氏名　　　　　　　　　　印
TEL　　　(　　　)　　　　
　下記の者については不育症治療が必要であり、次のとおり治療を実施したことを証明します。
記
※医療機関記入欄(主治医が記入してください)
(ふりがな)
受診者氏名	夫	　	妻	　	
受診者生年月日		　　年　　月　　日		　　年　　月　　日	
今回の治療内容	□免疫異常　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

□内分泌異常
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

□夫婦染色体異常　
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

□子宮形態異常
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

□その他
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
今回の治療期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
領収年月日　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日
領収金額　　　　　　　	
※　受診者が添付する書類
　①　領収書　コピー可(裏面添付又は別添可)