様式第1号(第4条関係)

馬頭総合福祉センター利用許可申請書

年　　月　　日　

　那珂川町長　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　―　　　　　　　　

　那珂川町馬頭総合福祉センターを利用したいので申請します。

利用目的	　	
利用施設	集会室　　研修室(1・2・3・4)
調理実習室　　多目的室(1・2・3・4・5)	
利用日時	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
　午前・後　　時　　　　　午前・後　　時	
利用設備	　	
利用人員	　　　　　　　　　　　　　　　人	
備考