様式第4号(第9条関係)
小川総合福祉センター利用取消申出書
年　　月　　日　
　那珂川町長　　様
　	住所又は所在地	　	
	団体等の名称	　	
	代表者氏名		
	電話番号	　	
　別添の利用許可について、次の理由により利用を取り消します。
取消理由	　	
申請施設等	あじさいホール	□全館
□ピアノ(備付け)	一部利用
　□ステージ　　□控室	
	すこやか共生館	多目的集会室	□東側　　　　□西側	
		小会議室	□	
		福祉浴室	□	
		多機能部屋	□	
		調理室	□	
		和室	□	
	ゲートボール場	□	
	園地	□	
	　	□	
　以下の欄は記入しないでください。	
使用料	既納入額
①	円	摘要	　	
	更正後の額
②	円			
	還付額
①－②	円			
記事	　	受付年月日	年　　月　　日	
		還付処理	通知年月日	年　　月　　日	
			整理番号	第　　　　　　　号	
			備考