様式第６号(第6条関係)
法定外予防接種費助成申請書兼請求書
接種を受けた者	住所	那珂川町	
	フリガナ
氏名		
	生年月日	　　年　　　月　　　日	
	電話番号		
予防接種を受けた日	　年　　　月　　　日　／　　　年　　　月　　　日	
予防接種の種類
（接種を受けたものに〇をつける）	風しん(成人)　・　麻しん風しん(成人)
高齢者用肺炎球菌
インフルエンザ　・　おたふくかぜ（小児）
帯状疱疹（生ワクチン）
帯状疱疹（組換えワクチン）	
医療機関及び医師		
予防接種に要した金額	合計　　　　　　　　　　　　　　円	
振込金融機関	(      　　        )    銀行・農協・信組          支店	
フリガナ		
口座名義	
（被接種者・児にあっては保護者）	
口座種別	普通　　　　　当座	
口座番号		
◎予防接種予診票・領収書を添付して下さい。
◎接種後60日以内に健康福祉課、子育て支援課窓口まで提出してください。
上記のとおり予防接種を受けたので、助成金を支給されたく請求いたします。
年     月     日
那珂川町長　様
                           被接種者・保護者名                      ㊞
　　　　　　　　　　　（町記入）
助成決定額	             　　     円