様式第１号（第３条関係）
那珂川町ケーブルテレビ施設加入申込書
年　　月　　日
　那珂川町長　様

　私は、那珂川町ケーブルテレビ施設加入契約約款に同意し、那珂川町ケーブルテレビ施設条例施行規則第３条第１項の規定により、那珂川町ケーブルテレビ施設への加入を申し込みます。

１	
フリガナ	
　	

２	
加入申込者氏名	
　	

３	
加入申込者住所	
〒　　　―	

４	
V-ONU設置場所	
　那珂川町
　（住所と異なる場合のみ記入してください。）	

５	
生年月日	
　大正・昭和・平成・令和　　　年　　月　　日	

６	
世帯主名（続柄）	
　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　）	

７	
連絡先電話番号	
　　　　　　（　　　　）	

８	
携帯電話番号	
　　　　　　-　　　　-　　　　　　（任意記入）	

９	
利用開始希望日	
　　　　　年　　月　　日	

１０	
建物区分	
□一戸建（自己所有）　□一戸建（借家）　□店舗
□賃借住宅　□事務所　□工場　
□その他（　　　　　　　　　）	

１１	
建物構造	
□木造　　□軽量鉄骨　　□鉄筋コンクリート
□その他（　　　　　　　　）	

１２	
オプションサービスの希望	
□テレビ放送の再放送サービス
□インターネット接続サービス　	

備考	
　

※　該当欄の□に☑印を記載し、必要事項を記載してください。