様式第２号（第３条関係）
那珂川町ケーブルテレビ施設賃借住宅等用利用申込書
年　　月　　日
　那珂川町長　様
　私は、那珂川町ケーブルテレビ施設加入契約約款に同意し、那珂川町ケーブルテレビ施設条例施行規則第３条第２項の規定により、那珂川町ケーブルテレビ施設の利用を申し込みます。
１	
フリガナ	
　	

２	
利用申込者氏名	
　	

３	
利用申込者住所	
　〒　　　　―	

４	
生年月日	
大正・昭和・平成・令和　　　年　　月　　日	

５	
世帯主名（続柄）	
　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　）	

６	
連絡先電話番号	
　　　　　　（　　　　）	

７	
携帯電話番号	
　　　　　　-　　　　-　　　　（任意記入）	

８	
利用開始希望日	
　　　　　年　　月　　日	

９	
建物区分	
□一戸建（借家）　　　□賃借住宅
□その他（　　　　）	

１０	
建物構造	
□木造　□軽量鉄骨　□鉄筋コンクリート
□その他（　　　　　　　　　　　）	

１１	
オプションサービスの希望	
□テレビ放送の再放送サービス
□インターネット接続サービス	

１２	
建物の所有者	
氏名	
　	

	
住所	
〒　　　　―	

備考	

	

※　該当欄の□に☑印を記載し、必要事項を記載してください。