様式第４号（第６条関係）
那珂川町ケーブルテレビ施設利用料等減免申請書
年　　月　　日

　那珂川町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所：那珂川町　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名：　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号：　　　　（　　　）　　　　　　

私は、那珂川町ケーブルテレビ施設の引込工事費及び利用料の減免を受けたいので、那珂川町ケーブルテレビ施設条例第１７条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
　なお、当該減免申請の決定にあたり、必要となる本人及び世帯構成員の町税情報及び住民基本台帳等による調査を承諾いたします。

《減免申請の種類及び区分》
区　　　　　　分	
引　込
工事費	
テレビ
利用料	

１	
生活保護世帯	

２	
障害者世帯かつ世帯員全員が町民税非課税	

３	
高齢者世帯かつ世帯員全員が町民税非課税
（世帯主７０歳以上、同居者等は６５歳以上）	

４	
視覚聴覚障害者本人世帯主かつ加入者等	

５	
重度障害者本人世帯主かつ加入者等	

６	
ひとり暮らしの高齢者世帯かつ町民税非課税
（６５歳以上～７０歳未満）	

７	
公共施設等	

８	
災害等やむを得ない事情により町長が認める者	

　※　上記の表の該当欄に○印を付けてください。

裏面に続く
　※添付書類
　　障害者手帳の写し（区分２・４・５の場合）
　　その他（　　　　　　　　　）

《世帯構成員》
続　柄	
氏　　　名	
生　年　月　日	
年齢（歳）	
事務処理欄	

	

住民票	
町民税	

世帯主	
	
　　年　　月　　日	

	

	
　　年　　月　　日	

	

	
　　年　　月　　日	

	

	
　　年　　月　　日	

	

	
　　年　　月　　日	

	

	
　　年　　月　　日	

	

	
　　年　　月　　日	

	

　※　太線内のみご記入ください。