様式第７号（第７条関係）
那珂川町ケーブルテレビ施設オプションサービス利用申込書

　那珂川町長　様

　那珂川町ケーブルテレビ施設テレビサービス契約約款、那珂川町ケーブルテレビインターネット接続サービス契約約款に同意し、那珂川町ケーブルテレビ施設条例施行規則第７条第１項の規定により、オプションサービスの利用を申込みます。

※太線枠内のみご記入ください。
※追加機能サービスはご希望の方のみご記入ください。	
申込日	
年　　月　　日　	

利用開始
希望日	
年　　月　　日　	

加入者番号	
　	

申込区分	
1．個人
2．事業所等	

申込者氏名
（事業所等名及び代表者名）	
フリガナ	
生年月日	

	
年　　月　　日生	

申込者住所
（事業所等住所）	
〒　　―　
那珂川町	
連絡先	

	
自宅　　　　（　　）	

ケーブルテレビ
施設加入者氏名	
　	
携帯　　　　-　　　-	

※「申込区分」が事業所等の場合は、「生年月日」欄の記入は必要ありません。
※　該当欄の□に☑印を記載し、必要事項を記載してください。
■テレビ再放送サービス
テレビ再放送
サービス	
□視聴する　　□視聴しない	

BS放送視聴	
□視聴する　　□視聴しない	

■インターネットサービス
回線速度	
□３０Mbps　　□１００Mbps　　□１Gbps　　□利用しない	

■希望するメールアドレス（必ず第3希望までご記入ください。3文字以上15文字以内。）
第1希望	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
＠　nactv.ne.jp	

第2希望	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
＠　nactv.ne.jp	

第3希望	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
＠　nactv.ne.jp	

（注）・メールアドレスは、3文字以上15文字以内で小文字の英数字で記入してください。ただし、「vdn」「hst」からははじまれません。
・使用できる記号はハイフン（－）、ピリオド（．）、アンダーバ（＿）のみで、1文字目と最後の文字には使用できません。　
　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　裏面に続く

■インターネット追加機能サービス（オプション）ご希望の方のみご記入ください。番号を○で囲んで数量等をご記入ください。

追加機能サービス	
月額料金	
設定時
手数料	
数量等	

	
下記記入欄に追加希望
メールアドレスをご記
入ください。	

1．メールアドレスの追加	
200円／1個	
200円／1個	
個	

2．メールボックス容量の追加	
100円／1GB	
200円／1回	
GB	

3．ホームページ容量の追
　加	
100円／10MB	
200円／1回	
MB	

4．固定グローバルIPサービス	
500円／1個	
実費	
個	

《追加メールアドレス記入欄》
１個追加	
第1希望	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
＠nactv.ne.jp	

第2希望	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	
　	
　	
＠nactv.ne.jp	

２個追加	
第1希望	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
＠nactv.ne.jp	

第2希望	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
＠nactv.ne.jp	

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