様式第１４号（第１９条関係）
那珂川町ケーブルテレビ施設放送依頼申込書
年　　月　　日

　那珂川町長　様

申請者住所：　　　　　　　　　　　　　　
申請者氏名：　　　　　　　　　　　　　　
電話番号：　　　　（　　　）　　　　　　

　私は、那珂川町ケーブルテレビ施設条例施行規則第１９条の規定により、放送の依頼を申し込みます。
記
放送区分	
　□文字放送（広告放送）
　□映像放送（広告放送）
　□音声告知放送	

放送期間（日）	
　　年　月　日（　）から　　　年　月　日（　）まで
（放送除外日：　　　　　　　　　　　　　）	

音声告知放送時間	
　　　　　　　時　　分及び　　　　　　　時　　分	

放送原稿	
　□別途記載のとおり　　　□別添のとおり	

備考	
　	

　※　放送区分、放送原稿は、該当欄の□に☑印を記載してください。