様式第１７号（第２２条関係）
那珂川町ケーブルテレビ施設加入者等名義変更申請書
年　　月　　日

　那珂川町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所：　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名：　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号：　　　　（　　　）　　　　　

　　私は、那珂川町ケーブルテレビ施設の加入者等の名義を変更したいので、那珂川町ケーブルテレビ施設条例施行規則第２２条第１項の規定により、下記のとおり申請いたします。

記
変更前加入者（使用者）氏名	

フリガナ	

変更後加入者（使用者）氏名	

変更後加入者（使用者）生年月日	
　　　　　　　年　　月　　日	

変更事由	
□相続（条例第２８条第１号）
□権利義務の承継（条例第２８条第２号）
　　（承継事：　　　　　　　　　　　）	

変更期日	
　　　　　　　年　　月　　日	

　※　変更事由は、該当欄の□に☑印を記載してください。