様式第１９号（第２３条関係）
那珂川町ケーブルテレビ施設受信休止（再開）届
年　　月　　日

那珂川町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所：　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名：　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号：　　　　（　　　）　　　　　
　
　私は、那珂川町ケーブルテレビ施設の業務のうち、下記の受信サービスを休止・再開したいので、那珂川町ケーブルテレビ施設条例施行規則第２３条第１項の規定により、下記のとおり届出します。

記
休止・再開区分	
　□休止
　□再開	

届出サービス区分	
　□基本サービス
　□テレビ放送の再放送サービス
　□インターネット接続サービス	

休止・再開年月日	
　　　　　　年　　月　　日	

休止・再開理由	
　	

　※　休止・再開区分、届出サービス区分は、該当欄の□に☑印を記載してください。
　※　基本サービスを休止し、オプションサービスのみの利用はできません。