様式第２０号（第２４条関係）
那珂川町ケーブルテレビ施設脱退届

年　　月　　日

　那珂川町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所：　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名：　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号：　　　　（　　　）　　　　　　

　　私は、那珂川町ケーブルテレビ施設を脱退したいので、那珂川町ケーブルテレビ施設条例施行規則第２４条第１項の規定により、下記のとおり届出します。

記
脱退期日	
　　　　　　　年　　月　　日	

脱退理由	

宅内機器の返還内訳	
　□　Ｖ－ＯＮＵ　　　　　　　　　　台
　□　音声告知放送受信機　　　　　　台
　□　Ｄ－ＯＮＵ　　　　　　　　　　台	

備考	

　※　宅内機器の返還内訳は、該当欄の□に☑印を記載してください。