様式第８号（第１４条関係）

　　　年度那珂川町低炭素まちづくり推進設備等導入事業費補助金交付請求書

請求金額　金　　　　　　　　　円

　　　　年　月　日那珂川町指令生第　号により確定の通知があった　　　年度那珂川町低炭素まちづくり推進設備等導入事業費補助金を、那珂川町低炭素まちづくり推進設備等導入事業費補助金交付要綱第１４条の規定に基づき請求します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　

　那珂川町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印

振込先
　　 （フリガナ）
　　金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　支店名　　　　　　　　　　　　
　　預金種目　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　口座番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　 （フリガナ）
　　口座名義人