Author: 利光 真由子
Last saved by: 小室 綾恵

様式第１号（第５条関係）

那珂川町法定外予防接種申請書
　　　　　　　　　　年　　月　　日

　那珂川町長　様

　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　那珂川町
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　　　　　　　　　　　被接種者との関係

　那珂川町法定外予防接種を受けたいので、次のとおり申請します。

希望する予防接種

□　おたふくかぜ　※１歳～年長児
□ 【皮下】インフルエンザ ※生後６か月～
□ 【経鼻】インフルエンザ ※２歳～18歳（高校３年生相当）

予防接種を受ける者

住所

□申請者と同じ
那珂川町

| 氏　　　名 | □申請者と同じ
| 生年月日 （年齢） | 年　　　月　　　日（　　歳）

接種希望
医療機関

町 内 
その他 〔医療機関名：　　　　　　　  　　　　〕