Author: 利光 真由子
Last saved by: 小室 綾恵

様式第６号(第６条関係)
法定外予防接種費助成申請書兼請求書
接種を受けた者 | 住所 | 那珂川町

フリガナ
氏名

| 生年月日 | 年　　　月　　　日
| 電話番号 |
予防接種を受けた日 | 年　　　月　　　日　／　　　年　　　月　　　日

予防接種の種類
（接種を受けたものに〇をつける）

風しん〔成人〕　・　麻しん風しん〔成人〕
高齢者用肺炎球菌　・　おたふくかぜ〔小児〕
インフルエンザ【 皮下 ・ 経鼻 】
帯状疱疹【 生ワクチン ・ 組換えワクチン 】

医療機関及び医師 |
予防接種に要した金額 | 合計　　　　　　　　　　　　　　円
振込金融機関 | (      　　        )    銀行・農協・信組          支店
フリガナ |
口座名義 | （被接種者・児にあっては保護者）
口座種別 | 普通　　　　　当座
口座番号 |
◎予防接種予診票・領収書を添付して下さい。
◎接種後60日以内に健康福祉課、子育て支援課窓口まで提出してください。
上記のとおり予防接種を受けたので、助成金を支給されたく請求いたします。
年     月     日
那珂川町長　様
                           被接種者・保護者名                      ㊞
　　　　　　　　　　　（町記入）
助成決定額 | 円