令和　年　月　日
介護保険　短期入所連続利用等申請書

那珂川町長　様
居宅支援事業所　番号
　　　　　　　　名称
介護支援専門員　氏名　　　　　　　　　印

　下記のとおり、短期入所（３０日超過連続利用・認定有効期間の半数超過利用）の承認について申請します。
被保険者氏名		被保険者番号											
住所		
要介護等認定有効期間	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日　（要介護度：　　　　）
　　　　　　　　　　　（認定有効期間の合計日数：　　　　日間）	
利用申請期間	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日　
※３０日超過又は半数超過の初利用日～終了予定日を記入	
連続利用等が特に必要である理由（原因）		
施設入所申込状況	１．	介護老人福祉施設　２．介護老人保健施設　３．介護医療院
４．	その他施設（　　　　　　　　　　　　）　５．申込していない	
添付書類	計画書　第１・２・４・６表	

確　　認　　書
上記の者に対する短期入所サービスの利用について適切・不適切であることを確認しました。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　那珂川町長　益子　純恵	
備考
1	この理由書は、短期入所サービス利用実績が半数超過若しくは連続30日超過すると見込まれる月に保険者へ提出してください。提出後、更に30日を超過する場合は、その都度申請書を提出してください。
2	「連続利用等が特に必要である理由」については、できる限り詳しく記入してください。
3	居宅サービス計画書第１・２・４・６表など、実施状況が把握できる書類を添付してください。