臨時運行許可申請書 那珂川町長 様 年 月 日 申請人住所 氏名又は名称 印 代表者役職名 電話番号 ( )
下記のとおり、自動車の臨時運行の許可を受けたく申請します。 |
自賠責保険 |
保険会社名 |
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証明書番号 |
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保険期間 |
年 月 日から 年 月 日まで |
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自動車確認書面 |
1 自動車車検証 2 抹消登録証明書 3 通関証明書 4 メーカー発行の譲渡証明書 5 その他自動車を確認できる書面 ( ) |
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車名 |
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※ この欄は記入しないでください。 |
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形状 |
1 バス 2 乗用車 3 トラック 4 その他( ) |
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車台番号 |
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許可年月日 |
年 月 日 |
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運行の目的 |
回送( ) 試運転( ) |
許可番号 |
第 号 |
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番号標番号 |
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運行の経路 |
発地 経過地 着地 |
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運行の期間 |
年 月 日から 年 月 日まで |
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受付 |
審査 |
交付 |
返納 |
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臨時運行許可台帳
許可番号 |
許可年月日 |
番号標番号 |
申請人の氏名又は名称 |
車台番号 |
有効期限 |
返納年月日 |
取扱者印 |
備考 |
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自 |
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至 |
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自 |
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至 |
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臨時運行許可番号標台帳
番号標番号 |
番号標の種類 |
保有 |
廃止 |
廃止事由 |
処理状況 |
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普通 |
小板 |
年月日 |
年月日 |
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2枚 |
2枚 |
1枚 |
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臨時運行許可証及び番号標亡失・(き損)届
年 月 日
那珂川町長 様
届出人の住所
氏名又は名称 印
(代表者役職氏名)
自動車の臨時運行の許可について、下記のとおりお届けいたします。
記
1 届出理由 □ 臨時運行許可証 □ 亡失 □ き損
□ 臨時運行許可番号標 □ 亡失 □ き損( 枚)
2 許可証及び番号標 年 月 日 貸与
許可証番号 第 号
番号標番号
3 亡失・き損日時 年 月 日
午前・午後 時 分
4 亡失・き損した場所及び状況 |
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5 警察署への届出(臨時運行許可番号標の亡失に限る)
届出警察署名
届出年月日 年 月 日
受理番号 第 号