通勤届
年 月 日提出
任命権者 様 |
勤務公署名 |
|
|||||||||
所在地 |
|
||||||||||
職名 |
|
氏名 |
印 |
||||||||
住居 |
|
||||||||||
那珂川町職員の通勤手当の支給に関する規則第3条の規定に基づき通勤の実情を届け出ます。 |
|||||||||||
届出の理由(該当する□にレ印を付する。) □1 新規(□ 異動等に伴う通勤経路又は方法の変更の場合) □2 住居の変更 |
□ 直前の届出の区間と同一の区間がある。 (該当する区間に係る順路欄の□にレ印を付する。) |
||||||||||
□3 通勤経路又は方法の変更 □4 運賃等の負担額の変更 □5 その他( ) |
届出の理由が生じた日 年 月 日 |
||||||||||
順路 |
通勤方法の別 |
区間 |
距離 |
所要時間 |
乗車券等の種類 |
左欄の乗車券等の額 |
備考 |
||||
1□ |
|
住居から( 経由) まで |
. km |
分 |
|
円 |
|
||||
2□ |
|
から( 経由) まで |
. km |
分 |
|
円 |
|
||||
3□ |
|
から( 経由) まで |
. km |
分 |
|
円 |
|
||||
4□ |
|
から( 経由) まで |
. km |
分 |
|
円 |
|
||||
5□ |
|
から( 経由) まで |
. km |
分 |
|
円 |
|
||||
|
|
から( 経由) まで |
. km |
分 |
|
円 |
|
||||
|
|
から( 経由) まで |
. km |
分 |
|
円 |
|
||||
記入上の注意 1 「通勤方法の別」の欄には、通勤の順路に従い徒歩、自動車、○○線、○○新幹線等の別を記入する。 |
総通勤距離 |
. km |
|||||||||
総所要時間 |
分 |
||||||||||
2 「乗車券等の種類」欄には、定期券(6箇月)、10枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入する。 3 「左欄の乗車券等の額」欄には、定期券(6箇月)の価額、10枚綴回数券の額等乗車券等に応ずる額を記入する。 4 往路と復路が異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入する。 5 通勤の実情の一部に変更がある場合は、変更内容に関係のない事項の記入を省略することができる。 |
給与条例第10条第3項又は第4項の規定の適用を受ける職員(新幹線鉄道等利用者)
□1 異動等に伴い、通勤が困難になったことにより新幹線鉄道等を利用することとなった職員
□2 単身赴任手当を受給していた職員で、配偶者と同居し通勤が困難となったことにより新幹線鉄道等を利用することとなった職員
※ 現勤務公署への異動発令年月日 |
年 月 日 |
※ 異動等前の住居への入所年月日 |
年 月 日 |
||||||||
※ 異動等の直前の住居 |
|
※ 現住居への入居年月日 |
年 月 日 |
||||||||
新幹線鉄道等利用者の新幹線鉄道等を利用しない場合の通勤の経路及び方法等 |
|||||||||||
順路 |
通勤方法の別 |
区間 |
距離 |
所要時間 |
備考 |
||||||
1 |
|
住居から( 経由) まで |
. km |
分 |
|
||||||
2 |
|
から( 経由) まで |
. km |
分 |
|
||||||
3 |
|
から( 経由) まで |
. km |
分 |
|
||||||
4 |
|
から( 経由) まで |
. km |
分 |
|
||||||
5 |
|
から( 経由) まで |
. km |
分 |
|
||||||
|
|
から( 経由) まで |
. km |
分 |
|
||||||
記入上の注意 1 ※欄は□1にレ印を付した職員のみ記入すること。 2 「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い徒歩、自動車、○○線等の別を記入する。 |
総通勤距離 |
. km |
|||||||||
総所要時間 |
分 |
||||||||||
|
通勤手当認定簿
氏名 |
所属 |
事実発生年月日 |
年 月 日 |
||||||||||||||||||||||
□ 回数券等を使用して利用する交通機関等がある交替制勤務に従事する職員等 |
算出式 |
提出年月日 |
年 月 日 |
||||||||||||||||||||||
平均1箇月当たりの通勤所要回数 回 |
|
受理年月日 |
年 月 日 |
||||||||||||||||||||||
|
順路 |
算出の基礎となる普通交通機関等 |
定期券回数券その他の別 |
運賃等の額の算出基礎 |
運賃等相当額 |
1箇月当たりの運賃等相当額 |
普通交通機関等の認定期間 |
取扱者認印 |
支給月 (支給月に○印を付す) (毎月の場合は省略可) |
備考 |
|||||||||||||||
回数券その他 |
定期券 |
回数券その他 |
定期券 |
||||||||||||||||||||||
普通交通機関等の名称 |
利用区間 |
||||||||||||||||||||||||
普通交通機関等利用者 |
1 |
|
|
|
|
|
円 |
円 ( 箇月) |
円 |
年 月から 年 月まで |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|||||||
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
||||||||||||||||||||
改正 |
|
|
円 |
円 ( 箇月) |
円 |
年 月から 年 月まで |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
||||||||||||
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
||||||||||||||||||||
2 |
|
|
|
|
|
円 |
円 ( 箇月) |
円 |
年 月から 年 月まで |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
||||||||
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
||||||||||||||||||||
改正 |
|
|
円 |
円 ( 箇月) |
円 |
年 月から 年 月まで |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
||||||||||||
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
||||||||||||||||||||
3 |
|
|
|
|
|
円 |
円 ( 箇月) |
円 |
年 月から 年 月まで |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
||||||||
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
||||||||||||||||||||
改正 |
|
|
円 |
円 ( 箇月) |
円 |
年 月から 年 月まで |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
||||||||||||
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
||||||||||||||||||||
4 |
|
|
|
|
|
円 |
円 ( 箇月) |
円 |
年 月から 年 月まで |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
||||||||
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
||||||||||||||||||||
改正 |
|
|
円 |
円 ( 箇月) |
円 |
年 月から 年 月まで |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
||||||||||||
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
||||||||||||||||||||
1箇月当たりの運賃等相当額の合計額 |
円 |
年 月 日改正 |
円 |
年 月 日改正 |
円 |
||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||
自動車等の額 |
円 |
年 月から 年 月まで |
|
|
|
||||||||||||||||||||
(給与条例第10条第2項第2号の額) (自動車等の使用距離 . km) |
改正 |
円 |
年 月から 年 月まで |
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||
普通交通機関等と自動車等の併用者 規則第8条の3 □第1号 □第2号 □第3号 |
1箇月当たりの運賃等相当額と自動車等の額の合計額 |
円 |
年 月 日改正 |
円 |
年 月 日改正 |
円 |
|||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||
1箇月当たりの運賃等相当額の合計額又は1箇月当たりの運賃等相当額と自動車等の額の合計額が55,000円を超えるとき |
55,000円×[ 箇月]= 円 |
年 月から 年 月まで |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|||||||||||||||
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
※ 運賃等の額に改定があった場合における「普通交通機関等の認定期間」の「 年 月 日まで」は、改定があった月(定期券の通用期間中であるときは、支給単位期間等に係る最後の月)を記入する。
|
順路 |
算出の基礎となる新幹線鉄道等 |
定期券回数券その他の別 |
特別料金等の額の算出基礎 |
特別料金等2分の1相当額 |
1箇月当たりの特別料金等2分の1相当額 |
新幹線鉄道等の認定期間 |
取扱者認印 |
支給月 (支給月に○印を付す) (毎月の場合は省略可) |
備考 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
回数券その他 |
定期券 |
回数券その他 |
定期券 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
新幹線鉄道等の名称 |
利用区間 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
新幹線鉄道等利用者 |
1 |
|
|
|
|
|
円 |
円 ( 箇月) |
円 |
年 月から 年 月まで |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
||||||||||||||||||||||||||||
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
改正 |
|
|
円 |
円 ( 箇月) |
円 |
年 月から 年 月まで |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 |
|
|
|
|
|
円 |
円 ( 箇月) |
円 |
年 月から 年 月まで |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|||||||||||||||||||||||||||||
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
改正 |
|
|
円 |
円 ( 箇月) |
円 |
年 月から 年 月まで |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1箇月当たりの特別料金等2分の1相当額の合計額 |
円 |
年 月 日改正 |
円 |
年 月 日改正 |
円 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1箇月当たりの特別料金等2分の1相当額の合計額が20,000円を超えるとき |
20,000円×[ 箇月]= 円 |
年 月から 年 月まで |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4月 |
5月 |
6月 |
7月 |
8月 |
9月 |
10月 |
11月 |
12月 |
1月 |
2月 |
3月 |
任命権者の確認・決定 (改定)欄 |
備考 |
||||||||||||||||||||||||||||||||
支給額 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
年 月 日 職名 氏名 印 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
年 月 日改正 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
年 月 日 職名 氏名 印 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
年 月 日改正 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
円 |
年 月 日 職名 氏名 印 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
決定事項 |
給与条例第10条第1項 該当・非該当 □ 該当(□規則第5条) □ 非該当 理由 |
|
返納事由 規則第15条の2第1項 |
返納事由発生年月 |
返納対象普通交通機関等 (新幹線鉄道等) |
払戻金相当額 (払戻金2分の1相当額)の算出基礎 |
払戻金相当額 (払戻金2分の1相当額) |
取扱者認印 |
備考 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
□ 第1号 □ 第3号 □ 第2号 □ 第4号 |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
手当額の決定 給与条例第10条第2項 |
2 |
□ 第1号 □ 第3号 □ 第2号 □ 第4号 |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□第1号 |
□第2号 □第3号 □規則第8条の2 (通勤所要回数 回) |
3 |
□ 第1号 □ 第3号 □ 第2号 □ 第4号 |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1箇月当たりの運賃等相当額等の合計額が55,000円を超えていた場合 (1箇月当たりの特別料金等2分の1相当額の合計額が20,000円を超えていた場合) 規則第15条の2第2項第2号(第3項第2号)の月数と町長の定める額(算出基礎) |
月 |
(算出基礎) |
円 |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□規則第8条の3 □第1号 □第2号 □第3号 給与条例第10条 □第3項 □第4項 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
月 |
(算出基礎) |
円 |
|
|
※ 特別料金等の額に改定があった場合における「新幹線鉄道等の認定期間」の「 年 月まで」は、改定があった月(定期券の通用期間中であるときは、支給単位期間等に係る最後の月)を記入する。