那珂川町ケーブルテレビ施設通信系宅内配線工事費補助金交付申請書
年 月 日
那珂川町長 様
申請者 住所 那珂川町
氏名 印
電話番号 ― ―
那珂川町ケーブルテレビ施設通信系宅内配線工事費補助金の交付を受けたいので、那珂川町ケーブルテレビ施設通信系宅内配線工事費補助金交付要綱第6条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
なお、当該補助金の交付の可否の決定にあたり、必要となる本人及び世帯構成員の町税情報及び住民基本台帳等による調査を承諾します。
記
《補助金申請概要》
|
1 |
施工場所 |
那珂川町 |
2 |
施工業者住所 |
|
|
3 |
施工業者名 |
|
|
4 |
工事完了年月日 |
年 月 日 |
|
5 |
補助金申請額 |
円 |
|
6 |
申請事由 |
第3条 号該当 |
《世帯構成員》
|
続柄 |
氏名 |
生年月日 |
年齢(歳) |
世帯主 |
|
明・大・昭・平 年 月 日 |
|
|
|
|
明・大・昭・平 年 月 日 |
|
|
|
|
明・大・昭・平 年 月 日 |
|
|
|
|
明・大・昭・平 年 月 日 |
|
|
|
|
明・大・昭・平 年 月 日 |
|
添付書類
1 那珂川町ケーブルテレビ施設通信系宅内配線工事完了報告書
2 身体障害者等については、身体障害者手帳の写しなどその資格がわかるもの
3 通信系宅内配線工事費の明細及び領収書
4 その他町長が必要と認める書類
|
那珂川町ケーブルテレビ施設通信系宅内配線工事費補助金交付決定(却下)通知書 |
|
那珂指令農第 号
年 月 日
様
那珂川町長 印
年 月 日付けで申請のありました那珂川町ケーブルテレビ施設通信系宅内配線工事費補助金の交付申請につきましては、次のとおり決定(却下)しましたので通知いたします。
記
1 交付決定額 円
(2 却下の場合理由)
備考 この交付決定通知書を受け取ったときは、速やかに請求書を提出してください。
那珂川町ケーブルテレビ施設通信系宅内配線工事費補助金交付請求書
年 月 日
那珂川町長 様
申請者 住所 那珂川町
氏名 印
電話番号 ― ―
年 月 日付け那珂指令農第 号で交付決定のありました那珂川町ケーブルテレビ施設通信系宅内配線工事費補助金を下記のとおり請求いたします。
記
1 補助金請求額 円
《振込先口座》
|
金融機関名 |
|
||||||
支店名 |
本店・支店 |
|||||||
口座種別 |
普通・当座 |
|||||||
口座番号 |
|
|
|
|
|
|
|
|
フリガナ |
|
|||||||
口座名義 |
|