○那珂川町学校職員服務規程
平成17年10月1日
教育委員会訓令第11号
目次
第1章　総則(第1条・第2条)
第2章　職員の服務(第3条―第34条)
第3章　校長の服務(第35条―第40条)
第4章　補則(第41条)
附則
第1章　総則
(目的)
第1条　この訓令は、法令、条例等の定めるもののほか、学校の職員の服務について、必要な具体的事項を定めることを目的とする。
(定義)
第2条　この訓令において、「学校」とは、那珂川町立の小学校及び中学校をいう。
2　この訓令において、「職員」とは、栃木県教育委員会(以下「県教育委員会」という。)の任命に係る職員で、学校に勤務するものをいう。
3　この訓令において、「教育長」とは、那珂川町教育委員会教育長をいう。
第2章　職員の服務
(着任)
第3条　職員は、採用、転任、転勤等を命ぜられたときは、その通知を受けた日から7日以内に着任しなければならない。
2　やむを得ない事情のため、前項の期間に着任できない場合は、校長にあっては教育長に、その他の職員にあっては校長に着任の延期を願い出て、その承認を受けなければならない。
(着任届)
第4条　職員は、着任後直ちに着任届(様式第1号)を、校長にあっては教育長に、その他の職員にあっては校長に、それぞれ提出しなければならない。
(履歴書の提出)
第5条　職員は、着任後7日以内に、規定の履歴書を、学校及び那珂川町教育委員会(以下「教育委員会」という。)に提出しなければならない。
(出勤簿の押印等)
第6条　職員は、校長の定める執務開始時刻までに出勤し、直ちに所定の出勤簿に自ら押印しなければならない。
2　出勤簿の標示及び整理保管については、教育長が別に定める。
(退出)
第7条　職員は、退出しようとするときは、その保管する文書、物品及び金銭等を遺漏なく収置しなければならない。
(出張間の職務引継)
第8条　職員は、出張を命ぜられたときは、その出張不在間に職務の渋滞を来さないよう、自己の担任職務を校長の指命した職員に引き継いでおかなければならない。
(出張の復命)
第9条　職員は、出張より帰着したときは、校長にあっては教育長に、その他の職員にあっては校長に、その用務に関する復命書を提出しなければならない。ただし、校長の出張で事の軽易なものについては復命を省略し、その他の職員の出張で事の軽易なものについては、口頭をもって復命することができる。
(週休日の振替等)
第10条　学校職員の勤務時間その他の勤務条件に関する条例(平成7年栃木県条例第5号。以下「勤務時間等条例」という。)第5条の規定による週休日の振替及び半日勤務時間の割振り変更は、週休日の振替及び半日勤務時間の割振り変更簿(様式第2号)により行うものとする。
(代休日の指定)
第11条　勤務時間等条例第9条第1項の規定による代休日の指定は、代休日指定簿(様式第3号)により行うものとする。
(深夜勤務の制限)
第12条　勤務時間等条例第7条の2第1項(同条第2項において準用する場合を含む。)の規定による深夜における勤務の制限の請求は、深夜勤務制限請求書(様式第4号)を教育長に提出することにより行うものとする。
2　学校職員の勤務時間その他の勤務条件に関する規則(平成7年栃木県教育委員会規則第3号。以下「勤務時間等規則」という。)第5条の4第3項(同規則第5条の5第3項において準用する場合も含む。)の規定による届出は、育児又は介護の状況変更届(様式第5号)を教育長に提出することにより行うものとする。
(妊産婦の勤務制限)
第13条　労働基準法(昭和22年法律第49号)第66条第2項及び第3項の規定により妊産婦が行う超過勤務、休日勤務及び深夜勤務の制限の請求は、妊産婦の勤務制限請求書(様式第6号)を教育長に提出することにより行うものとする。
(休暇)
第14条　職員は、勤務時間等条例第10条に規定する休暇(以下「休暇」という。)を取得しようとするときは、あらかじめ休暇簿(様式第7号、様式第8号、様式第9号又は様式第10号)を校長に提出しなければならない。ただし、校長の2日を超える休暇並びにその他の職員の1月以上にわたる傷病休暇及び介護休暇にあっては、休暇願又は休暇届(様式第11号、様式第12号、様式第13号又は様式第14号)を教育長に提出しなければならない。
(欠勤)
第15条　勤務時間等条例第7条に規定する正規の勤務時間中に勤務しないことにつき、承認があった場合を除くほか、欠勤とする。
2　職員は、欠勤するときは、欠勤届(様式第15号)を、校長にあっては教育長に、その他の職員にあっては校長に、それぞれ提出しなければならない。
(願、届書の特例)
第16条　職員は、病気、災害その他やむを得ない事由により、前2条に規定する休暇簿、休暇願若しくは休暇届又は欠勤届(以下この条において「願届書」という。)をあらかじめ提出できない場合には、適宜の方法で連絡の上、事後速やかに当該願届書を提出しなければならない。
(産後就業)
第17条　職員が産後6週間を経過し、8週間を経過しない期間において、勤務に就こうとするときは、医師の診断書又は意見書を添え、校長にあっては教育長に、その他の職員にあっては校長に、その請求をしなければならない。
(妊娠中の勤務転換)
第18条　職員が、妊娠中身体に過激な勤務を避けて、他の軽易な勤務に就こうとするときは、校長にあっては教育長に、その他の職員にあっては校長に、その請求をしなければならない。
(職務専念義務免除)
第19条　職員は、那珂川町職員の職務に専念する義務の特例に関する条例(平成17年那珂川町条例第32号)第2条に規定する職務に専念する義務の免除について承認を受けようとするときは、職務専念義務免除承認簿(様式第16号)を、校長に提出しなければならない。ただし、校長の2日を超える場合及びその他の職員の7日を超える場合にあっては、職務専念義務免除承認申請書(様式第17号)を教育長に提出しなければならない。
(研修)
第20条　職員は、研修しようとするときは、研修許可願(様式第18号)を、校長に提出しなければならない。ただし、校長の2日を超える場合及びその他の職員の7日を超える場合にあっては、教育長に提出しなければならない。
(休職)
第21条　職員は、心身の故障のため休職しようとするときは、休職願(様式第19号)に医師の診断書を添えて、教育長に提出しなければならない。ただし、結核性疾患による休職の場合の休職願は、結核性疾患による休職願(様式第20号)によらなければならない。
2　職員は、教職課程を有する学校に入学するため休職しようとするときは、様式第21号による休職願に、当該学校の入学許可書を添えて、教育長に提出しなければならない。
3　職員は、国若しくは外国政府の機関又はこれらに準ずる公共的機関の要請により、当該職員の職務と関連があると認められるこれらの機関の業務に従事するため休職しようとするときは、様式第21号による休職願に、当該事実を証する書類を添えて、教育長に提出しなければならない。
(復職)
第22条　職員は、休職の事由がやんで復職しようとするときは、復職願(様式第22号)及び必要書類を、教育長に提出しなければならない。
(退職)
第23条　職員は、退職しようとするときは、その退職しようとする日前10日までに退職願(様式第23号)を教育長に提出しなければならない。
(専従許可等)
第24条　地方公務員法(昭和25年法律第261号)第55条の2第1項ただし書に規定する許可(以下「専従許可」という。)を受けようとするときは、あらかじめ専従許可申請書(様式第24号)を教育長に提出しなければならない。
2　専従許可を受けた職員は、地方公務員法第55条の2第4項に規定する事由が生じた場合には、その旨を教育長に書面で届け出なければならない。
(他の職務の従事)
第25条　職員は、教育委員会の命によらないで、教育に関する他の職を兼ね又は教育に関する他の事業若しくは事務に従事しようとするときは、兼職許可申請書(様式第25号)を教育長に提出しなければならない。
(育児休業承認等)
第26条　職員は、地方公務員の育児休業等に関する法律(平成3年法律第110号。以下「育児休業法」という。)第2条第2項の規定に基づき、育児休業の承認の請求をするときは、育児休業を始めようとする日の1月前までに、様式第26号による育児休業承認請求書を教育長に提出しなければならない。
2　育児休業の承認を受けた職員が、育児休業法第3条第1項に規定する育児休業の期間の延長を請求するときは、その延長しようとする日の1月前までに、様式第26号による育児休業承認請求書を教育長に提出しなければならない。
3　育児休業の承認を受けた職員が、当該育児休業の期間中に当該育児休業に係る子が死亡したとき、若しくは当該育児休業に係る子が職員の子でなくなったとき、又は当該育児休業に係る子を養育しなくなったとき、若しくは当該育児休業に係る子の親が常態として養育することができることとなったときは、遅滞なく養育状況変更届(様式第27号)を教育長に提出しなければならない。
(部分休業承認等)
第27条　職員は、育児休業法第19条第1項の規定に基づき、部分休業の承認の請求をするときは、その休業しようとする日の1月前までに、部分休業承認請求書(様式第28号)を教育長に提出しなければならない。
2　部分休業の承認を受けた職員が、当該部分休業の期間中に当該部分休業に係る子が死亡したとき、若しくは当該部分休業に係る子が職員の子でなくなったとき、又は当該部分休業に係る子を養育しなくなったとき、若しくは当該部分休業に係る子の親が常態として養育することができることとなったときは、遅滞なく部分休業に係る養育状況変更届(様式第29号)を教育長に提出しなければならない。
(平20教委訓令3・一部改正)
(修学部分休業承認等)
第28条　職員は、職員の修学部分休業に関する条例(平成16年栃木県条例第46号)第2条第1項の規定により、修学部分休業の承認を申請するときは、その休業を始めようとする日の10日前までに、修学部分休業承認申請書(様式第30号)を教育長に提出しなければならない。
2　前項の規定は、修学部分休業をしている職員が職員の修学部分休業に関する条例第5条の規定により修学部分休業の期間を延長する場合について準用する。
3　修学部分休業の承認を受けた職員が、当該承認に係る修学部分休業の一部を取り消すときは、修学部分休業取消簿(様式第31号)を、あらかじめ教育長に提出しなければならない。
4　修学部分休業をしている職員は、修学部分休業に係る教育施設の課程を退学し、又は休学した場合には、遅滞なく修学状況変更届(様式第32号)を教育長に届け出なければならない。
(高齢者部分休業承認等)
第29条　職員は、職員の高齢者部分休業に関する条例(平成16年栃木県条例第47号)第2条第1項の規定により、高齢者部分休業の承認を申請するときは、その休業を始めようとする日の10日前までに、高齢者部分休業承認申請書(様式第33号)を教育長に提出しなければならない。
2　前項の規定は、高齢者部分休業をしている職員が職員の高齢者部分休業に関する条例第6条の規定により高齢者部分休業の休業時間の延長を申請する場合について準用する。
3　高齢者部分休業の承認を受けた職員が、当該承認に係る高齢者部分休業の一部を取り消すときは、高齢者部分休業取消簿(様式第34号)を、あらかじめ教育長に提出しなければならない。
(受験)
第30条　職員は、学校その他の試験を受けようとするときは、受験届(様式第35号)により教育長に届け出なければならない。
(氏名、本籍、住所等の変更)
第31条　職員は、氏名、本籍、住所等の変更をしたときは、氏名(本籍)(住所)変更届(様式第36号)により、校長にあっては教育長に、その他の職員にあっては校長及び教育長に、それぞれ届け出なければならない。
(事務引継)
第32条　職員は、免職、休職、転任、転勤等を命ぜられたときは、後任者に遅滞なく担任事務の引継ぎをし、両者の連署をもって、事務引継終了届(様式第37号)により校長の事務にあっては教育長に、その他の職員の事務にあっては校長に、それぞれ届け出なければならない。
(職務上の秘密の発表)
第33条　職員は、法令による証人、鑑定人等となり職務上の秘密に属する事項を発表する場合においては、秘密事項発表許可願(様式第38号)を教育長に提出しなければならない。
(提出文書の経由)
第34条　校長以外の職員が、教育長又は教育委員会に提出する文書は、校長を経由しなければならない。
第3章　校長の服務
(不在時等の処置)
第35条　校長は、不在その他の事由により事務を執ることができないときは、教頭若しくは当該事項につきあらかじめ指定した職員に、その事務を取り扱わしめなければならない。
(県外出張)
第36条　校長は、2日を超える県外出張をしようとするときは、用務、用務地及び日程を具し、教育長に願い出て、その許可を受けなければならない。
(添申及び進達)
第37条　校長は、所属職員から教育長又は教育委員会に対する願、申請、届出、報告等の書類の提出があった場合には、遅滞なく添申又は進達しなければならない。
(専決事項)
第38条　学校における次の事項については、校長がこれを行うものとする。
(1)　所属職員の着任延期の願出に対する承認
(2)　所属の職員の公務のための出張命令
(3)　所属の職員の研修(校長の2日を超える研修及び所属職員の7日を超える研修を除く。)の願い出に対する許可
(4)　所属の職員の週休日及び勤務時間の割振り並びに週休日の振替
(5)　所属職員の代休日の指定
(6)　所属の職員の休暇(校長の2日を超える休暇、所属職員の引き続き1月以上にわたる傷病休暇並びに介護休暇を除く。)の願い出に対する承認及び届出の受理
(7)　所属の職員の職務専念義務免除(校長の2日を超える職務専念義務免除及び所属職員の7日を超える職務専念義務免除を除く。)の承認
(8)　妊娠中の所属職員が軽易な業務への転換を請求した場合の承認
(9)　伝染病にかかり、若しくはそのおそれがあると認める児童又は生徒の出席停止命令
(10)　所属職員の分校勤務命令
(11)　所属の職員の部分休業の承認
(報告事項)
第39条　校長は、その学校に係る次の事項については、速やかに教育長に報告しなければならない。
(1)　火災、盗難その他非常災害があったとき。
(2)　所属の職員及び児童又は生徒の非行その他事故があったとき。
(3)　所属の職員及び児童又は生徒の善行並びに教育委員会以外の機関又は団体等から表彰を受けたとき。
(4)　所属の職員の資格の喪失、免許状の失効又はこれらの原因となると認められる事実の発生したとき。
(5)　伝染病その他集団疾病の発生したとき。
(届出事項)
第40条　校長は、卒業式、記念祭等重要な学校行事を行う場合には、教育長に届け出なければならない。ただし、教育委員会で特に指示した場合は、この限りでない。
2　校長は第38条の規定により、所属職員に分校勤務を命じたときは、その者の氏名、職名、所有免許状、教職経験年数等を具し、教育長に届け出なければならない。
第4章　補則
(その他)
第41条　この訓令に定める諸条項を実施するために必要な細部の事項については、教育長が別に指示することができる。
附　則
(施行期日)
1　この訓令は、平成17年10月1日から施行する。
(経過措置)
2　この訓令の施行の日の前日までに、合併前の馬頭町学校職員服務規程(昭和32年馬頭町教委規則第2号)又は小川町学校職員服務規程(昭和32年小川町教委規程第1号)の規定によりなされた手続その他の行為は、それぞれこの訓令の相当規定によりなされたものとみなす。
附　則(平成20年2月8日教委訓令第3号)
この訓令は、平成20年4月1日から施行する。

様式第1号(第4条関係)

着任届

年　　月　　日　

　

　那珂川町教育委員会　様

　

補職名　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印　

　

　私は、本日着任いたしましたので、お届けします。

　

様式第2号(第10条関係)

週休日の振替及び半日勤務時間の割振り変更簿

校長

教頭

通知年月日

勤務を命ずる日時勤務時間(時間数)

週休日の振替及び半日勤務時間の割振り変更後

職・氏名

確認印

勤務の内容

出勤簿の整理

勤務日及び勤務時間(時間数)

休憩時間及び休息時間

　

　

年　月　日

年　月　日(　)　

時　分〜　時　分

(　時間)

年　月　日(　)　　　　　

時　分〜　時　分(　時間)

休憩　時　分〜　時　分

休息　時　分〜　時　分

　

　

　

　

　

　

年　月　日

年　月　日(　)　

時　分〜　時　分

(　時間)

年　月　日(　)　　　　　

時　分〜　時　分(　時間)

休憩　時　分〜　時　分

休息　時　分〜　時　分

　

　

　

　

　

　

年　月　日

年　月　日(　)　

時　分〜　時　分

(　時間)

年　月　日(　)　　　　　

時　分〜　時　分(　時間)

休憩　時　分〜　時　分

休息　時　分〜　時　分

　

　

　

　

　

　

年　月　日

年　月　日(　)　

時　分〜　時　分

(　時間)

年　月　日(　)　　　　　

時　分〜　時　分(　時間)

休憩　時　分〜　時　分

休息　時　分〜　時　分

　

　

　

　

　

　

年　月　日

年　月　日(　)　

時　分〜　時　分

(　時間)

年　月　日(　)　　　　　

時　分〜　時　分(　時間)

休憩　時　分〜　時　分

休息　時　分〜　時　分

　

　

　

　

　

　

年　月　日

年　月　日(　)　

時　分〜　時　分

(　時間)

年　月　日(　)　　　　　

時　分〜　時　分(　時間)

休憩　時　分〜　時　分

休息　時　分〜　時　分

　

　

　

　

　

　

年　月　日

年　月　日(　)　

時　分〜　時　分

(　時間)

年　月　日(　)　　　　　

時　分〜　時　分(　時間)

休憩　時　分〜　時　分

休息　時　分〜　時　分

　

　

　

　

　

　

年　月　日

年　月　日(　)　

時　分〜　時　分

(　時間)

年　月　日(　)　　　　　

時　分〜　時　分(　時間)

休憩　時　分〜　時　分

休息　時　分〜　時　分

　

　

　

　

様式第3号(第11条関係)

代休日指定簿

校長

教頭

職・氏名

勤務を命ずる休日及び当該休日の全勤務時間

職員の意向

代休日及び当該代休日の正規の勤務時間

勤務の内容

出勤簿整理

　

　

職

氏名

年　月　日(　)　　　　　

時　分〜　時　分(　時間)

　

年　月　日(　)　　　　　

時　分〜　時　分(　時間)

　

　

　

　

職

氏名

年　月　日(　)　　　　　

時　分〜　時　分(　時間)

　

年　月　日(　)　　　　　

時　分〜　時　分(　時間)

　

　

　

　

職

氏名

年　月　日(　)　　　　　

時　分〜　時　分(　時間)

　

年　月　日(　)　　　　　

時　分〜　時　分(　時間)

　

　

　

　

職

氏名

年　月　日(　)　　　　　

時　分〜　時　分(　時間)

　

年　月　日(　)　　　　　

時　分〜　時　分(　時間)

　

　

　

　

職

氏名

年　月　日(　)　　　　　

時　分〜　時　分(　時間)

　

年　月　日(　)　　　　　

時　分〜　時　分(　時間)

　

　

　

　

職

氏名

年　月　日(　)　　　　　

時　分〜　時　分(　時間)

　

年　月　日(　)　　　　　

時　分〜　時　分(　時間)

　

　

　

　

職

氏名

年　月　日(　)　　　　　

時　分〜　時　分(　時間)

　

年　月　日(　)　　　　　

時　分〜　時　分(　時間)

　

　

　

　

職

氏名

年　月　日(　)　　　　　

時　分〜　時　分(　時間)

　

年　月　日(　)　　　　　

時　分〜　時　分(　時間)

　

　

注　「職員の意向」の欄は、代休日を希望することについて、職員本人の印を押印すること。

様式第4号(第12条関係)

深夜勤務制限請求書

年　　月　　日　

　那珂川町教育委員会　　様

　次のとおり

□養育

□介護

のため、深夜における勤務の制限を請求します。

補職名　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　

1　請求に係る子又は要介護者

氏名

　

　

続柄

　

　

子の養育のため請求する場合のみ記入

生年月日

　　　年　月　日生(□出産予定日)

養子縁組の日

　　　年　月　日

2　同居の親族(16歳以上)の有無及び状況

　

　

　□有り　　　　　　　□無し

　　□深夜において就業している

　　□負傷、疾病、老齢等により、養育又は介護が困難である

　　□産前8週間又は産後8週間以内である

3　要介護者の状態及び具体的な介護の状況

　

4　請求に係る期間

　　　　　年　　月　　日から

　　　　　年　　月　　日まで

　

注　1　子を養育するために請求する場合において、請求に係る子が出生していない場合には、「生年月日」欄に出産予定日を記入し、□出産予定日にレ印を記入すること。

　　2　請求に係る子が養子の場合は、「養子縁組の日」欄に養子縁組の効力が生じた日を記入すること。

　　3　「同居の親族(16歳以上)の有無及び状況」欄の該当する□にはレ印を記入すること。また、同居の親族が複数いる場合には、複数の同居の親族のそれぞれについてレ印を記入すること。なお、複数の同居の親族が同一の項目に該当する場合には、適宜余白を利用してその旨記入すること。

　　4　深夜において就業している者とは深夜における就業日数が1月に3日を超える者をいう。

様式第5号(第12条関係)

育児又は介護の状況変更届

年　　月　　日　

　　那珂川町教育委員会　　様

補職名　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　

　　次のとおり、深夜における勤務の制限に係る子の養育又は要介護者の介護の状況について変更が生じたので届け出ます。

　1　届出の事由

　　1　養育の状況の変更

　　□　養育に係る子が死亡した。

　　□　養育に係る子と離縁した(養子縁組の取消しを含む。)。

　　□　養育に係る子と同居しなくなった。

　　□　養育できる同居の親族がいることとなった。

　　2　介護の状況の変更

　　□　要介護者が死亡した。

　　□　要介護者との親族関係が消滅した。

　　□　同居しなくなった。

　　□　介護できる同居の親族がいることとなった。

　2　届出の事実が発生した日

　　　　　　　年　　月　　日

注　該当する□にはレ印を記入すること。

様式第6号(第13条関係)

妊産婦の勤務制限請求書

年　　月　　日　

　那珂川町教育委員会　　様

　次のとおり

□　超過勤務

□　休日勤務

□　深夜勤務

の制限を請求します。

補職名　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　印　

　

1　請求の内容

　

　

　

□　超過勤務の制限

　　　年　月　日から　　　年　月　日まで

□　休日勤務の制限

　　　年　月　日から　　　年　月　日まで

□　深夜勤務の制限

　　　年　月　日から　　　年　月　日まで

2　妊娠が判明した年月日

　　　年　月　日

3　出産予定日(出産の日)

　　年　月　日(□出産予定日　□出産の日)

　

注　該当する□にはレ印を記入すること。

様式第7号(第14条関係)

休暇簿

(年次休暇用)

所属 　　　　　　

職・氏名 　　　　　　

年次休暇の日数

　　　日　　　時間(繰越分　　　日　　　時間、今年度分　　　日)

決裁

期間

残日数・時間

本人印

備考

校長

教頭

日

時間

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日

時　分から

時　分まで

時間

　

　

　

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日

時　分から

時　分まで

時間

　

　

　

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日

時　分から

時　分まで

時間

　

　

　

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日

時　分から

時　分まで

時間

　

　

　

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日

時　分から

時　分まで

時間

　

　

　

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日

時　分から

時　分まで

時間

　

　

　

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日

時　分から

時　分まで

時間

　

　

　

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日

時　分から

時　分まで

時間

　

　

　

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日

時　分から

時　分まで

時間

　

　

　

様式第8号(第14条関係)

休暇簿

(傷病休暇用)

所属 　　　　　　

職・氏名 　　　　　　

決裁

期間

傷病名

本人印

備考

校長

教頭

日

時間

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日

時　分から

時　分まで

時間

　

　

　

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日

時　分から

時　分まで

時間

　

　

　

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日

時　分から

時　分まで

時間

　

　

　

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日

時　分から

時　分まで

時間

　

　

　

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日

時　分から

時　分まで

時間

　

　

　

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日

時　分から

時　分まで

時間

　

　

　

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日

時　分から

時　分まで

時間

　

　

　

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日

時　分から

時　分まで

時間

　

　

　

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日

時　分から

時　分まで

時間

　

　

　

様式第9号(第14条関係)

休暇簿

(特別休暇用)

所属 　　　　　　

職・氏名 　　　　　　

決裁

期間

理由

本人印

備考

校長

教頭

日

時間

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日　　　

時　分から　　　

時　分まで　　　

時間　分

　

　

　

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日　　　

時　分から　　　

時　分まで　　　

時間　分

　

　

　

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日　　　

時　分から　　　

時　分まで　　　

時間　分

　

　

　

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日　　　

時　分から　　　

時　分まで　　　

時間　分

　

　

　

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日　　　

時　分から　　　

時　分まで　　　

時間　分

　

　

　

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日　　　

時　分から　　　

時　分まで　　　

時間　分

　

　

　

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日　　　

時　分から　　　

時　分まで　　　

時間　分

　

　

　

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日　　　

時　分から　　　

時　分まで　　　

時間　分

　

　

　

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日　　　

時　分から　　　

時　分まで　　　

時間　分

　

　

　

様式第10号(第14条関係)

(表)

休暇簿　　　　　　

(介護休暇用)　　　　　　　

所属 　　　　　　　　　　

職・氏名 　　　　　　　　　　

要介護者に関する事項

氏名

　

続柄

　

介護が必要となった時期

年　　月　　日　

同居・別居

□同居　　□別居

連続する3月の期間

年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　

要介護者の状態及び具体的な介護の内容

　

決裁

期間

本人印

備考

校長

教頭

年月日

時期

日時間数

　

　

月　　　日から

月　　　日まで

□毎日

□その他(　　)

時　　　分から　　　時　　　分まで

時　　　分から　　　時　　　分まで

日

時間

　

　

　

　

月　　　日から

月　　　日まで

□毎日

□その他(　　)

時　　　分から　　　時　　　分まで

時　　　分から　　　時　　　分まで

日

時間

　

　

　

　

月　　　日から

月　　　日まで

□毎日

□その他(　　)

時　　　分から　　　時　　　分まで

時　　　分から　　　時　　　分まで

日

時間

　

　

　

　

月　　　日から

月　　　日まで

□毎日

□その他(　　)

時　　　分から　　　時　　　分まで

時　　　分から　　　時　　　分まで

日

時間

　

　

　

　

月　　　日から

月　　　日まで

□毎日

□その他(　　)

時　　　分から　　　時　　　分まで

時　　　分から　　　時　　　分まで

日

時間

　

　

　

　

月　　　日から

月　　　日まで

□毎日

□その他(　　)

時　　　分から　　　時　　　分まで

時　　　分から　　　時　　　分まで

日

時間

　

　

　

　

月　　　日から

月　　　日まで

□毎日

□その他(　　)

時　　　分から　　　時　　　分まで

時　　　分から　　　時　　　分まで

日

時間

　

　

　

　

月　　　日から

月　　　日まで

□毎日

□その他(　　)

時　　　分から　　　時　　　分まで

時　　　分から　　　時　　　分まで

日

時間

　

　

(裏)

決裁

休暇の変更・取消しの期間

本人印

備考

校長

教頭

年月日

変更・取消

時間

日時間数

　

　

月　　　日から

月　　　日まで

□変更

□取消

時　　　分から　　　時　　　分まで

時　　　分から　　　時　　　分まで

日

時間

　

　

　

　

月　　　日から

月　　　日まで

□変更

□取消

時　　　分から　　　時　　　分まで

時　　　分から　　　時　　　分まで

日

時間

　

　

　

　

月　　　日から

月　　　日まで

□変更

□取消

時　　　分から　　　時　　　分まで

時　　　分から　　　時　　　分まで

日

時間

　

　

　

　

月　　　日から

月　　　日まで

□変更

□取消

時　　　分から　　　時　　　分まで

時　　　分から　　　時　　　分まで

日

時間

　

　

　

　

月　　　日から

月　　　日まで

□変更

□取消

時　　　分から　　　時　　　分まで

時　　　分から　　　時　　　分まで

日

時間

　

　

　

　

月　　　日から

月　　　日まで

□変更

□取消

時　　　分から　　　時　　　分まで

時　　　分から　　　時　　　分まで

日

時間

　

　

　

　

月　　　日から

月　　　日まで

□変更

□取消

時　　　分から　　　時　　　分まで

時　　　分から　　　時　　　分まで

日

時間

　

　

　

　

月　　　日から

月　　　日まで

□変更

□取消

時　　　分から　　　時　　　分まで

時　　　分から　　　時　　　分まで

日

時間

　

　

　

　

月　　　日から

月　　　日まで

□変更

□取消

時　　　分から　　　時　　　分まで

時　　　分から　　　時　　　分まで

日

時間

　

　

　

　

月　　　日から

月　　　日まで

□変更

□取消

時　　　分から　　　時　　　分まで

時　　　分から　　　時　　　分まで

日

時間

　

　

　

　

月　　　日から

月　　　日まで

□変更

□取消

時　　　分から　　　時　　　分まで

時　　　分から　　　時　　　分まで

日

時間

　

　

　

　

月　　　日から

月　　　日まで

□変更

□取消

時　　　分から　　　時　　　分まで

時　　　分から　　　時　　　分まで

日

時間

　

　

　

様式第11号(第14条関係)

年次休暇届

年　　月　　日　　

　那珂川町教育委員会様

　

補職名　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印

　

　私は、次のとおり年次休暇を取得したいので、届け出ます。

　

1　理由

2　期間

　　　　　　　　　月　　　　日から

　　　　　　　　　　　　　　　　　日間

　　　　　　　　　月　　　　日まで

3　連絡先

様式第12号(第14条関係)

傷病休暇願

年　　月　　日　　

　那珂川町教育委員会様

　

補職名　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印

　

　私は、次のとおり傷病休暇を取得したいので、承認されるようお願いいたします。

　

1　傷病名

2　期間

　　　　　　　　　月　　　　日から

　　　　　　　　　　　　　　　　　日間

　　　　　　　　　月　　　　日まで

3　連絡先

　

新規傷病休暇

日間

　

病休暇

継続傷

今回の傷病休暇願

日間

前回の傷病休暇願

日間

累計

日間

　

注　引き続き7日を超えるときは、医師の診断書を添付すること。

様式第13号(第14条関係)

特別休暇願(届)

年　　月　　日　　

　那珂川町教育委員会様

　

補職名　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印

　

　私は、次のとおり特別休暇を取得したいので、承認されるようお願いいたします。

　

1　休暇の原因

2　期間

　　　　　　　　　月　　　　日から

　　　　　　　　　　　　　　　　　日間

　　　　　　　　　月　　　　日まで

3　連絡先

注　分べん休暇にあっては、医師の診断書(助産婦の証明書)を添付すること。

様式第14号(第14条関係)

介護休暇願

年　　月　　日　　

　那珂川町教育委員会様

　

補職名　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印

　

　私は、次のとおり介護休暇を取得したいので、承認されるようお願いいたします。

　

1　要介護者氏名

2　職員との続柄

3　同居・別居の別

4　介護が必要となった時期　　　　年　　　　月　　　　日

5　要介護者の状態及び具体的な介護の内容

　

6　連続する3月の期間

　　　　年　　　　月　　　　日から　　　　年　　　　月　　　　日まで

7　休暇期間

　　　　月　　　　日から　　　　月　　　　日まで　　　　日間

8　連絡先

様式第15号(第15条関係)

　

欠勤届

　

年　　月　　日　

　

　那珂川町教育委員会様

　

補職名　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　

　私は、次のとおり欠勤いたしたいのでお届けします。

　

1　欠勤の理由

　

2　期間

　　　　　　　　月　　日

　　　　　　　　月　　日

　　　　日間

　　　　時間

3　連絡先

様式第16号(第19条関係)

職務専念義務免除承認簿

所属 　　　　　　

職・氏名 　　　　　　

決裁

期間

理由

本人印

備考

校長

教頭

日

時間

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日

時　分から

時　分まで

時間

　

　

　

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日

時　分から

時　分まで

時間

　

　

　

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日

時　分から

時　分まで

時間

　

　

　

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日

時　分から

時　分まで

時間

　

　

　

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日

時　分から

時　分まで

時間

　

　

　

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日

時　分から

時　分まで

時間

　

　

　

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日

時　分から

時　分まで

時間

　

　

　

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日

時　分から

時　分まで

時間

　

　

　

　

　

月　日から

月　日まで

日間

月　　日

時　分から

時　分まで

時間

　

　

　

様式第17号(第19条関係)

職務専念義務免除承認申請書

年　　月　　日　

　　那珂川町教育委員会様

補職名　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　　私は、那珂川町職員の職務に専念する義務の特例に関する条例第　　条第　　号の規定に基づき、次のとおり職務専念義務の免除の承認を申請します。

　1　理由

　2　期間

　　　　　　　　　　月　　日から

　　　　　　　　　　月　　日まで

　　　　日間

　　　　時間

　3　場所

　

様式第18号(第20条関係)

研修許可願

年　　月　　日　

　　那珂川町教育委員会様

補職名　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　　私は、次のとおり研修いたしたいので、許可されるようお願いします。

　1　研修の目的

　2　研修の内容

　3　研修の期日

　4　研修の場所及び連絡先

様式第19号(第21条関係)

休職願

年　　月　　日　

　　栃木県教育委員会様

　

補職名　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　

　　私は、病気(病名)のため休職いたしたいので、別紙医師の診断書を添えてお願いします。

注　診断書は、県教育委員会指定の医師2人によるものとする。

様式第20号(第21条関係)

結核性疾患による休職願

年　　月　　日　

　　栃木県教育委員会様

　

補職名　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　

　　私は、結核性疾患(病名)のため休職いたしたいので、別紙医師の診断書を添えてお願いします。

　

様式第21号(第21条関係)

休職願

年　　月　　日　

　　栃木県教育委員会様

補職名　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　　私は、　　　　　　　　　　　　　　　　　　のため休職いたしたいので、関係書類を添えてお願いします。

様式第22号(第22条関係)

復職願

年　　月　　日　

　

　　栃木県教育委員会様

　

補職名　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　　私は、何々のため、　　年　　月　　日より休職中でありますが、休職の事由がやんだので復職いたしたく、別紙必要書類を添えてお願いします。

備考　1　結核性疾患により休職中の者にあっては、主治医の病状経過報告書及び4ツ切レントゲン写真、その他の心身の故障により休職中の者にあっては、県教育委員会指定の医師2人の診断書を添付すること。

　　　2　学校に入学したため休職中の者にあっては、当該学校の卒業又は修了証明書を添付すること。

様式第23号(第23条関係)

退職願

年　　月　　日　

　　栃木県教育委員会様

補職名　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　　私は、次のとおり退職いたしたいので、承認されるようお願いします。

　1　退職の理由

　2　退職しようとする日

年　　月　　日　

様式第24号(第24条関係)

専従許可申請書

年　　月　　日　

　　栃木県教育委員会様

補職名　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　　地方公務員法第55条の2第1項ただし書に規定する許可を受けたいので、次のとおり申請します。

　1　職員団体名

　2　役員名

　3　期間

　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から

　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで

様式第25号(第25条関係)

1　許可申請書

兼職許可申請書

年　　月　　日　

　　那珂川町教育委員会様

補職名　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　　私は、何々の職を兼ねたいので、別紙勤務時間割振り表及び許可申請調書を添えてお願いします。

　

　

　

2　勤務時間割振り表

校長証明認印

　

申請者補職氏名印

　

時限

1

2

3

4

5

6

7

8

9

時間外

時刻

自　時　分

至　時　分

自　時　分

至　時　分

自　時　分

至　時　分

自　時　分

至　時　分

自　時　分

至　時　分

自　時　分

至　時　分

自　時　分

至　時　分

自　時　分

至　時　分

自　時　分

至　時　分

自　時　分

至　時　分

勤務時間

時間

分

時間

分

時間

分

時間

分

時間

分

時間

分

時間

分

時間

分

時間

分

時間

分

月

△

　

　

　

　

　

　

　

　

　

火

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

水

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

木

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

金

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

土

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

備考

　1　この表は1週間当たりの勤務時間割振り表とし、他の職務に従事することの最も多い週について記入すること。

　2　△印相当欄には、それぞれの時間における勤務態様を記入すること。

　3　他の職務に従事する時間については、この表中の相当欄に朱記すること。なお勤務時間外に従事する場合には、「時間外」欄に記入すること。

3　許可申請調書

　A

　1　申請者の氏名　　　　　　　男女

年　　月　　日生　

　　住所

　最終学歴

年　　月　　日　　　　

学校卒　

学校中退　

　2　現在の本職について

　3　兼ねる職について

　本職名

　職名

　補職名

　勤務の場所

　給与

　　　　級　　　　号 　

又は月手当　　　　円 　

　給与

　報酬　を得ない　得る(月平均)

　所得　　　　　　　　　 　　　　円

職務内容と勤務の態様

　

　

　

兼ねる職の勤務態様又は職の内容及びその必要性

　

　

　4

　　兼ねる職に従事する期間

年　　月　　日より

年　　月　　日まで

　5　2.3以外の職に従事している場合は下欄に記入すること。

名称

職名

　勤務又は職務の概要

　勤務地又は従事地

　給与、報酬又は所得

　

　

　

　

月平均　　円

　

　

　

　

　

　6　上に記載した各事項は、真実であり、かつ、正確であることを誓います。

　　　　　　年　　月　　日

本人署名　　　　　　　　　印　

　B

　7　校長の意見

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

年　　月　　日　　　

校長氏名　　　　　　　　　印　

　8　所轄庁の決定

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

様式第26号(第26条関係)

育児休業承認請求書

年　　月　　日　

　　栃木県教育委員会　様

　

補職名　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　　私は、地方公務員の育児休業等に関する法律

第2条第2項

第3条第1項

の規定に基づき、育児

　休業の承認を受けたいので、次のとおり請求します。

　

1　請求に係る子

2　請求者以外の子の親

　

氏名

　

氏名

　

続柄

　

子との同・別居

　□　同居　　□　別居

生年月日

年　　月　　日　

就業の有無

　□　有　　　□　無

3　請求の内容

　□　育児休業　　　　　□　育児休業期間の延長

　□　再度の育児休業　　□　再度の育児休業期間の延長

　(再度の育児休業又は再度の育児休業期間の延長が必要な事情を記入)

　

4　請求期間

　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

5　既に育児休業をした期間

　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

6　備考

　

　

備考

　1　この請求書には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄及び生年月日を証明する書類を添付すること(写しでも可)。

　2　該当する□にはレ印を記入すること。

様式第27号(第26条関係)

養育状況変更届

　

年　　月　　日　　

　

　

　　栃木県教育委員会　様

　

　

補職名　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　

　

　　次のとおり育児休業に係る子の養育状況について変更が生じたので届け出ます。

　1　届出の事由

　　□　休業に係る子を養育しなくなった。

　　　□　同居しなくなった。　　□　負傷・病気　　　□　その他(　　　)

　　□　休業に係る子を配偶者が養育できることとなった。

　　□　休業に係る子が死亡した。

　　□　休業に係る子と離縁した(養子縁組の取消しを含む。)。

　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　2　届出の事由が発生した日

　　　　　　年　　月　　日

　

　

　

　

　

　

　

備考　該当する□にはレ印を記入すること。

様式第28号(第27条関係)
(平20教委訓令3・一部改正)

(表)

部分休業承認請求書

年　　月　　日　

　　那珂川町教育委員会　様

補職名　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　私は、地方公務員の育児休業等に関する法律第19条第1項の規定に基づき、部分休業の承認を受けたいので、次のとおり請求します。

　

1　請求に係る子

2　請求者以外の子の親

　

氏名

　

氏名

　

続柄

　

子との同・別居

　□　同居　　□　別居

生年月日

年　　月　　日　

就業の有無

　□　有　　　□　無

3　託児の態様

　□　託児施設(　　　　　)　□　その他(　　　　　)

(託児時間：　時　分〜　時　分)(託児時間：　時　分〜　時　分)

4　通勤時間

　　　時間　　分　　　(託児先を経由する時間を含む。)

5　請求期間及び時間

期間

時間

　年　月　日から　□毎日

　年　月　日まで　□その他(　)

午前　時　分〜　時　分

午後　時　分〜　時　分

　年　月　日から　□毎日

　年　月　日まで　□その他(　)

午前　時　分〜　時　分

午後　時　分〜　時　分

6　備考

　

　

備考

　1　この請求書には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄及び生年月日を証明する書類を添付すること(写しでも可)。

　2　請求に係る子について、(ア)職員以外の当該子の親が部分休業その他の育児のための短時間勤務の制度の適用を受けている場合、(イ)託児の態様、通勤の状況以外に部分休業を必要とする事情がある場合には、その内容を備考欄に記入すること。

　3　部分休業の承認が、職員からの申請に基づき取り消された場合は、その旨を裏面に記入すること。

　4　該当する□にはレ印を記入すること。

(裏)

日付

休業の承認を取り消された時間

時間数

　請求者印

　教頭印

　校長印

備考

午前

午後

　

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

様式第29号(第27条関係)

部分休業に係る養育状況変更届

　

年　　月　　日　　

　

　

　　那珂川町教育委員会　様

　

　

補職名　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　

　

　　次のとおり部分休業に係る子の養育状況について変更が生じたので届け出ます。

　1　届出の事由

　　□　休業に係る子を養育しなくなった。

　　　□　同居しなくなった。　　□　負傷・病気　　　□　その他(　　　)

　　□　休業に係る子を配偶者が養育できることとなった。

　　□　休業に係る子が死亡した。

　　□　休業に係る子と離縁した(養子縁組の取消しを含む。)。

　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　2　届出の事由が発生した日

　　　　　　年　　月　　日

　

　

　

　

　

　

　

備考　該当する□にはレ印を記入すること。

様式第30号(第28条関係)

修学部分休業承認申請書

年　　月　　日　

　那珂川町教育委員会　様

補職名　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　印　

　次のとおり修学部分休業の承認を申請します。

　

1　教育施設名

　

2　通学時間

(職場〜教育施設)

時間　　分

　

3　修学内容等

　

4　申請の内容

　□　修学部分休業

　□　修学部分休業期間の延長

5　申請期間

　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで

6　既承認期間

　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで

7　休業時間

年　月　日から

年　月　日まで

□毎日

□その他(　　　)

時　分〜　時　分

年　月　日から

年　月　日まで

□毎日

□その他(　　　)

時　分〜　時　分

年　月　日から

年　月　日まで

□毎日

□その他(　　　)

時　分〜　時　分

年　月　日から

年　月　日まで

□毎日

□その他(　　　)

時　分〜　時　分

8　備考

　

　

注　1　この申請書には、申請に係る教育施設の入学を証明する書類(合格通知、入学証明書等)を添付し、後日、在学証明書及びカリキュラム予定表を提出すること。(写しでも可)

　　2　「修学内容等」欄は、修学内容及び申請の理由を記入すること。

　　3　「休学時間」欄は、申請期間の全期間又は確定している期間について記入すること。

　　4　申請期間に夏休み等の休校期間等修学部分休業を取得する必要がない期間がある場合は、その旨及び期間を「備考」欄に記入すること。

　　5　該当する□にはレ印を記入すること。

様式第31号(第28条関係)

修学部分休業取消簿

学校長

教頭

部分休業の承認を取り消された時間

時間数

職名

氏名

印

備考

日

午前

午後

　

　

月　日

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

　

月　日

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

　

月　日

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

　

月　日

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

　

月　日

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

　

月　日

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

　

月　日

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

　

月　日

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

　

月　日

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

　

月　日

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

　

月　日

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

　

月　日

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

様式第32号(第28条関係)

修学状況変更届

年　　月　　日　

　那珂川町教育委員会　様

補職名　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印　

　次のとおり修学部分休業に係る修学状況について変更が生じたので届け出ます。

1　届出の事由

　□　修学部分休業に係る教育施設の課程を退学した

　□　修学部分休業に係る教育施設の課程を休学した

　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

2　届出の事実が発生した日

　　　　　　　年　　月　　日

注　該当する□にはレ印を記入すること。

様式第33号(第29条関係)

高齢者部分休業承認申請書

年　　月　　日　

　那珂川町教育委員会　様

補職名　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　次のとおり高齢者部分休業の承認を申請します。

　

1　申請の内容

　□　高齢者部分休業

　□　高齢者部分休業時間の変更

　□　高齢者部分休業の取消

　

2　申請期間

年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　　

(当該職員の定年退職日)　　　

3　休業時間

□　毎日

□　その他(　　　　　)

時　　分〜　　時　　分

休業時間の合計　　　　　　　　時間

4　申請の理由

　

　

注　該当する□にはレ印を記入すること。

様式第34号(第29条関係)

高齢者部分休業取消簿

学校長

教頭

部分休業の承認を取り消された時間

時間数

職名

氏名

印

備考

日

午前

午後

　

　

月　日

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

　

月　日

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

　

月　日

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

　

月　日

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

　

月　日

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

　

月　日

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

　

月　日

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

　

月　日

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

　

月　日

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

　

月　日

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

　

月　日

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

　

　

月　日

時　分から

時　分まで

時　分から

時　分まで

時間

分

　

　

　

　

様式第35号(第30条関係)

受験届

年　　月　　日　

　　那珂川町教育委員会様

補職名　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　　私は、次のとおり、何々を受験いたしたいので、お届けします。

　1　受験先の名称又は受験の種類

　2　受験の場所

　3　受験期日

　4　合格したときの進退

様式第36号(第31条関係)

氏名(本籍)(住所)変更届

年　　月　　日　

　　那珂川町教育委員会様

補職名　　　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印　

　　私は、次のとおり氏名(本籍)(住所)を変更いたしましたので、お届けします。

　1　旧氏名(旧本籍)(旧住所)

　2　改氏名(新本籍)(新住所)

　3　変更の期日

　4　変更の理由

様式第37号(第32条関係)

事務引継終了届

年　　月　　日　

　　那珂川町教育委員会様

引継者元補職名　氏名　印　

引受者現補職名　氏名　印　

　

　　次のとおり、担任事務の引継ぎを終了いたしましたので、お届けします。

　1　事務引継ぎの期日

　2　事務引継ぎの場所

　3　立会者

　4　事務引継事項の概要

様式第38号(第33条関係)

秘密事項発表許可願

年　　月　　日　

　　那珂川町教育委員会様

　

補職名　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印　

　　私は、何々に関する証人(鑑定人)として、次のとおり職務上の秘密事項を発表いたしたいので、許可されるようお願いします。

　1　発表する期日

　2　発表する場所

　3　発表する秘密事項